Merkezi sinir sisteminde, özellikle sinir dokusunda, kaslarda ve kırmızı hücrelerde bulunan ve otonomik ve somatik sinir sisteminde major NÖROTRANSMİTTER olan asetilkolin‘in KOLİN ve asetik aside HİDROLİZİNİ katalize eden kolinesteraz enzimleri, KOLİNERJİK nöronun aktivasyondan sonra, dinlenme durumuna dönmesini sağlamak için gerekli bir reaksiyondur.
İnsanların sinir sistemlerinin düzgün çalışması için gereken birçok önemli enzimden biridir. İki türü vardır: ASETİLKOLİNESTERAZ (AChE, EC 3.1.1.7) ve psödokolinesteraz (BChE, Bütiril kolinesteraz EC 3.1.1.8). AChE, öncelikle kanda kırmızı kan hücreleri zarlarında ( Eritrosit Ghost ), nöromüsküler kavşaklarda ve sinir sinapslarında bulunurken, karaciğerde üretilir ve öncelikle plazmada bulunur.
AChE, asetilkolini daha hızlı hidrolize ederken ; BChE ise, bütiril kolini daha hızlı hidrolize eder ve bu da iki enzim arasındaki farkı oluşturur.
BChE düzeyleri ileri karaciğer hastalığı olan hastalarda azalabilir ve süksinilkolin ile nöromüsküler blokajın önemli ölçüde uzaması için azalmanın en az % 75 olması gerekir. Akut Miyokard Enfarktüsü vakalarının %90’ında plazma psödokolinesterazının yükselmesi gözlendi ve bu, madde toksisitelerinin belirteci olarak kullanılabilir.
AChE öncelikle kanda kırmızı kan hücresi zarlarında, nöromüsküler kavşaklarda ve sinir sinapslarında bulunurken, BChE karaciğerde üretilir ve öncelikle plazmada bulunur.
İki kolinesteraz türü arasındaki fark, substratlara yönelik göreceli tercihleridir: AChE asetilkolini daha hızlı hidrolize ederken, BChE bütirilkolini daha hızlı hidrolize eder.
Ülkemizde tarım alanında ve ilaçlama sektöründe birçok işçi çalışmaktadır. Tarım ve ilaçlama sektöründe kullanılan pestisit grubu ilaçlar, tarım ve ilaçlama sektöründe çalışacak
kişilerin işe başlarken ve yıllık olarak kanda ölçülerek kontrollerinin yapılması gereken ölçümlerdir. Ayrıca intihar amaçlı pestisit alımından şüphelenilen hastaların da kolinesteraz seviyelerinin ölçümleri yapılarak, hastaların tedavilerine de yardımcı olunmaktadır.
Asetilkolinesteraz (AChE) dokularda serbest veya fosfolipidlerle bileşik halinde bulunan, lipofilik
etkiye sahip, asetilkolini hidrolizleyen nonspesifik bir enzimdir.
Asetilkolin (ACh, nörotransmitter ), AChE enzimi tarafından yıkılır. Sinir uyarılarının nakledilmesinde rol oynayan AChE’nin özellikle organofosforlu, klorlu ve karbamatlı pestisitler ile
bazı kimyasal maddelerle bağlanarak dönüşümsüz inhibisyonu, canlı dokudaki sinir sinapslarında ve nöromüsküler kavşaklarda ACh’nin artmasına yol açıp, asetilkolin reseptörlerinin aşırı stimülasyonuna neden olur. Sonuçta asetilkolinin birikimi kolinerjik bulguların ağırlıkta olduğu bir toksisite tablosu oluşturmaktadır. Aşırı ACh birikimi sinaptik aralıkta nikotinik ve muskarinik klinik bulgulara neden olur.
Asetilkolinesterazın iki şekli vardır. Bunlardan gerçek asetilkolinesteraz sinir uçlarında ve eritrositlerde bulunurken ; psödokolinesteraz ise SERUM‘da, karaciğer, kalp, pankreas ve beyinde
bulunur.
Pestisitlerin en sık karşılaşılanlarından olan organik fosforlu bileşiklerin varlığını ortaya koymak için eritrositlerde gerçek asetilkolinesteraz ya da plazmada psödokolinesteraz düzeyine bakılır.
Asetilkolinesteraz düzeyinin; hiperlipidemi, nefrozis, diabet durumlarda yükseldiği görülmektedir.
Organik fosforlu insektisitlerle zehirlenme, hepatosellüler hastalıklar, genetik psödokolinesteraz varyantları, malnütrisyon, anemi, akut enfeksiyonlar, akut MI, pulmoner embolizm, postoperatif dönem, kronik böbrek yetmezliği, gebeliğin son dönemi ve serum albümin konsantrasyonunu düşüren durumlar ise asetilkolinesteraz düzeyinin azalmasına sebeb olurlar.
Pestisit; insan yaşamı için zararlı olan canlıları öldürmek amacı ile kullanılan bileşikleri ya da
maddeleri ifade etmektedir. Pestisitler ile ilgili olarak sanayi kazaları sonrası kitlesel zehirlenmeler rapor edilmiştir. İkinci Dünya Savaşında ve 1995’de Tokyo metrosunda pestisitler kimyasal silah olarak kullanılmıştır .
Dünya nüfusunun hızla arttığı çağımızda açlık sorununun çözülebilmesi için özellikle II. Dünya Savaşından sonra pestisitlerin rastgele kullanılması, çevreye saçılan endüstriyel atıklar
ve diğer toksik maddeler toplum sağlığını tehdit etmektedir.
Pestisitlerin ülkemizde de tarımsal zararlılarla mücadelede ve insektisit olarak kullanımları çok
yaygınlaşmıştır.
Organofosfat zehirlenmeleriyle mesleki maruziyetlerin yanı sıra kazara alımlar veya intihar amaçlı alımlar olarak da sık karşılaşılmaktadır.
Pestisitler içinde ölüm olayları en çok haşere öldürücülerle yani insektisitlerle olmaktadır.
Kimyasal maddeler içinde en fazla ölümle sonuçlanan akut zehirlenmelerin insektisitler ile olduğu tespit edilmiştir. Kolinesteraz inhibisyonu, sinir sinapslarında ve nöromüsküler kavşaklarda ACh’nin artmasına yol açarak, asetilkolin reseptörlerinin aşırı uyarılmasına neden olur.
Aşırı ACh birikimi sinaptik aralıkta nikotinik ve muskarinik klinik bulguları oluşturur. Hastaların klinik tabloları ile zehirlenmenin derecesi konusunda her zaman fikir yürütülemeyebilir.
Rastlanan semptom ve bulguları hafif, orta ve ağır olgular olarak üç kısıma ayrılmıştır.
Bitkinlik, baş ağrısı, baş dönmesi, görmede azalma, salivasyon artışı, lakrimasyon artışı, bulantı, kusma, iştahsızlık, ağızda acı tat, miyozis, hafif bronşiyal spazm, AChE’de %60 azalması hafif olgular olarak belirtilmektedir.
İleri derecede bitkinlik, baş dönmesi, görme bozuklukları, aşırı salivasyon, terleme, kusma, diyare, bradikardi, hipertoni, fasiyal kasların seyirmesi, ağızda acılık, ellerde titreme, miyozis, nistagmus, göğüste ağrı, dispne, mukozalarda siyanoz, akciğerlerde krepitasyon, AChE %60-90 azalması orta olguda yer almaktadır.
Ağır olguda ise şiddetli tremor, generalize konvülziyon, psişik bozukluklar, yaygın siyanoz,
akut akciğer ödemi, koma, kalp ve karaciğer yetmezliğine bağlı ölüm, AChE’de %90-100 azalma
şeklinde görülmektedir.
Zehirlenmelerin tedavide ise dekontaminasyon, absorbsiyonun engellenmesinde genel destek ve yoğun respiratuvar destek gereklidir. Serum ve eritrosit kolinesteraz düzeylerine bakılarak ve klinik bulgular titizlikle saptanarak zehirlenmenin şiddeti açısından değerlendirme yapılır. İlaçla tedavide atropin ve pralidoksim (PAM) kullanılır.
Ölçüm : EDTA’lı tüplere alınan kan örneğinin plazmasında ( 3.000 devir/sn hızda, 5 dak. süreyle santrifüj işlemi yapılarak ) 2-nitromerkapto-benzoatın oranı da 405 nm’despektrofotometrik yöntemle ölçülebilir ( Ön işlem sonrası kolinesteraz bütiltiokolin kitleri , Spinreact
ve Quimica Clinica Aplicada SA).
Zehirlenme şüphesi olanlarda serum kolinesteraz seviyesi referans değerin altında tespit
edilmiştir.
Kolinesteraz seviyesi normal sınırların altında saptanan olgularda organofosforlu insektisit zehirlenmesi şüphesi mevcuttur denilmektedir.
Bu tip zehirlenme etkilerinin geri dönüşümsüz olabileceği dikkate alındığında, ilaçlama sektöründe çalışan işçilerin pestisit zehirlenmesinin tespit edilmesi, hem bireysel hem de iş sağlığı açısından önem arz etmektedir. Pestisitlerin kronik etkilerine maruz kalan işçilerin bir kısmında plazma kolinesteraz miktarının zehirlenme seviyesine kadar düşmüş olması, bu değerlerin düzenli olarak takip edilmesinin önemini göstermektedir.
Tüm dünyada yılda ortalama 400.000 kişinin pestisit zehirlenmeleri ile hayatını kaybettiği
bildirilmiştir. Gelişmekte olan ülkelerin bir kısmında pestisit zehirlenmelerinin bugün enfeksiyon
hastalıklarından daha fazla ölüme sebebiyet verdiği de bilinen bir gerçektir. Bunun sebebi ise pestisit kullanımı ile ilgili bu ülkelerdeki yasal düzenlemelerin yetersiz olmasıdır.
Güçlü bir zehir olan pestisitler ile zehirlenmelerde hastanın takibi açısından kolinesteraz seviyesinin ölçülmesi önemlidir. Yapılan klinik bir çalışmada; kolinesteraz seviyesinin zehirlenme
vakalarında düştüğünü ve vaka takibi sırasında bu seviyenin de takip edilmesinin gerekliliğini bildirmişlerdir.
Başka bir araştırmada ; vaktinde tespit edilemeyip, tedavi başlanamayan olgularda organofosforlu insektisit zehirlenmelerinin ölümcül olabileceğini, bunu önlemenin de asetilkolinesteraz seviyesinin takibi ile mümkün olabileceğini göstermişlerdir.
Diğer bir araştırmada ; akut organofosforlu pestisit zehirlenmelerinde kolinesteraz aktivitesinin tespitinin önemli olduğunu vurgulamışlardır. Çalışmamızda da zehirlenen hastalarda pseudokolinesteraz seviyesi düşük bulunmuştur ve kolinesteraz seviye takipleri ile birlikte hasta takipleri hastaneler tarafından yapılmıştır.
Ülkemizde yapılan bir çalışmada; acil servise başvuran tüm zehirlenmeler incelemiş ve bunların
%14’ünün ” kazaen ” organofosforlu insektisitten kaynaklandığı bulunmuştur. Bu hastaların %85,7’sini kadınlar oluşturmuştur.
Evlerde böcek ilaçları gibi bu tip ilaçların özellikle çocukların kolayca ulaşamayacağı yerlerde muhafaza edilmesi zaruriyeti vardır.
Nijerya’da yapılan bir çalışmada kakao işçilerinin eritrosit kolinesteraz seviyeleri ile birlikte hemoglobin seviyelerinin de muhakkak ölçülmesi gerektiği, çünkü kronik maruziyetlerde bu seviyenin ciddi biçimde düştüğü gösterilmiştir.
Pestisit maruziyetinin önemi ülkemizde olduğu kadar bütün dünyada bilinmektedir.
Zehirlenme ön tanısı ile gelen kişilerde erken tanı için kolinesteraz seviyesi bakılmalıdır.
Ameliyattan geç uyanma veya uyanamama nedeni : Kolinesteraz eksikliği !
Ameliyattta anestezi alan hastalarda uyanmama veya geç uyanma nedeni olarak, plazma kolinesteraz enzim düzeyi düşük gelmesi başlı başına bir neden olabilir.
Süksinilkolin, 60 saniyede ideal entübasyon koşulunu yaratma yeteneği nedeniyle onlarca yıldır klinikte kullanılan depolarizan bir kas gevşetici olmuştur. Ancak, plazma kolinesteraz eksikliği olan kişilerde gözlenen miyalji, masif hiperkalemi, malign hipertermi ve apne gibi yan etkileri nedeniyle, bilim insanları bunun güncelliğini yitirdiğini ve ortadan kaldırılması gerektiğini düşünmüşlerdir. Uygulandığında ; süksinilkolin, psödokolinesteraz tarafından metabolize edilir ve sadece küçük bir miktarı nöromüsküler kavşağa ulaşabilen süksinilmonokoline dönüşür. Bu, hastaların plazma kolinesteraz eksikliğinden muzdarip olduklarında neden uzun süreli kendiliğinden solunum iyileşmesi yaşadıklarını açıklar.
Bir hastada kolinesteraz eksikliği varsa, anestezi sırasında süksinilkolin’den kaçınılmalıdır.Çükü asetilkolinesteraz eksikliği olan hastalarda, süksinilkolin sonrası uzun süreli nöromüsküler blokaj olur. Nöromüsküler fonksiyon iyileşene kadar sürekli mekanik ventilasyon uygulanabilir.
Organofosfor ( OP ) bileşikleri, kolinerjik faz sırasında, akut maruziyetin ardından anesteziste zorlu klinik zorluklar sunar. Silahlı çatışmalarda sinir gazlarının kullanımı, anestezi hizmetlerinin gerekli olacağı travma ile ilişkilendirilebilir. OP ajanlarına mesleki maruziyet, ameliyat için gelen hastalarda spesifik olmayan bozukluklar olarak ortaya çıkabilir. OP ajanlarının nöromüsküler kavşaktaki etkileri, hem depolarizan hem de nondepolarizan nöromüsküler blokerlere verilen yanıtı değiştirebilir.
Maruziyetten sonra, 2 yıla kadar değişen nöromüsküler fonksiyon gözlemlenmiştir. Kolinesteraz tarafından hidrolize edilen ilaçların, örneğin lokal anestezikler ve esmololün aktivitesi, kolinesteraz aktivitesinin tamamen düzelmesine kadar uzayabilir. Elektrolit dengesindeki bozukluklar, örneğin hipokalemi, endokrin fonksiyon, örneğin azalmış adrenokortikotropik hormon seviyeleri ve hiperglisemi, sıcaklık regülasyonu, bağışıklık tepkileri, zihinsel keskinlik ve hafıza, bir anestezinin yürütülmesi sırasında OP ajanlarına maruziyetin ardından ortaya çıkabilecek durumlar dikkate alınmalıdır.
Ses telleri üzerindeki etkiler, pankreatit ve ekstrapiramidal bozuklukların ortaya çıkması gibi özellikle önemlidir. Kardiyovasküler etkiler uzun süreli olabilir ve yaşamı tehdit eden aritmiler riski, anestezi sırasında ve yoğun bakımda zorlu terapötik senaryolar sağlar.
Akut zehirlenmeyi izleyen ölüm ve hastalık oranları kabul edilemezdir ve onlarca yıldır değişmeden kalan tedavi rejimlerinin yeniden değerlendirilmesi gerekmektedir. Böcek hasarından kaynaklanan küresel mali kaybın yılda yaklaşık 6 milyar sterlin olduğu tahmin edilmektedir. Dünyanın birçok bölgesinde kontrolsüz nüfus artışı karşısında, pestisitler daha fazla gıda üretimine olan devam eden ihtiyaca paha biçilmez bir katkı sağlamıştır. Böcek ilaçları birçok böcek kaynaklı hastalığın ortadan kaldırılmasından ve kontrolünden sorumlu olmuştur. Pestisitlerin insanlara sağladığı faydaları en üst düzeye çıkarmak için, uygun koruyucu ve önleyici tedbirlerin uygulanabilmesi için OP bileşiklerine maruziyetten sonra ortaya çıkabilecek sorun yelpazesi hakkında kesin ve doğru bilgilerin toplanmasına acil ihtiyaç vardır. Dahası, OP ajanlarıyla ilişkili sağlık sorunlarının büyüklüğü, teknolojik olarak gelişmiş ülkeler ile zehirlenme vakalarının çoğunun görüldüğü gelişmekte olan ülkeler arasında işbirlikçi disiplinler arası araştırmayı gerekli kılmaktadır.
Turk Hij Den Biyol Derg 13
Cilt 70 Sayı 1 2013