by Ordu Tabip Odası Başkanı olarak Pandemi’de soru işareti olan konuları tüm bilimselliği ile değerli meslektaşım Dr Öğretim Üyesi Uzm Dr Arzu Altunçekiç YILDIRIM ( ODÜ Eğitim Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı ) ile konuştuk. Özellikle Hekim kardeşlerimize faydalı bir yol haritası olacaktır. Soruları ben sordum, Dr hanım cevapladı, bu bilimsel bir röportaj için kendisine çok teşekkür ederiz.
- COVİD HASTALIĞINI ( SARS COV -2’nin neden olduğu hastalık ) KISA BİR CÜMLEYLE NASIL TANIMLARSINIZ ?
“Esas olarak damlacık yolu ile bulaşan, belirtisi olmayan kişilerde de bulunarak bu kişilerden de bulaşabilen, bağışıklık sisteminin durumuna göre farklı klinik seyirler gösterebilen, ağır formda seyrettiğinde ciddi solunum yetmezliğine ve ölüme neden olabilen bir viral hastalık olduğu şeklinde özetleyebilirim.”
- KİŞİSEL KANAATİNİZE GÖRE COVİD HASTALIĞININ ETKENİ SARS COV -2 diğer corona virüsler gibi doğal bir virüs mü ? Yoksa özel olarak mutajenite kazandırılmış bir virüs mü ?
“Net bir kanıt ve araştırma olmadan böyle bir varsayıma inanmanın doğru olmayacağını düşünüyorum. Çünkü geçmiş yıllarda da şu an yaşadığımız salgın durumuna benzer viral kaynaklı büyük salgınlar dünya tarihinde pek çok kez yaşanmıştır. Örneğin 100 yıl önceki İspanyol Gribi. Bu salgında dünya nüfusunun yaklaşık yüzde 5’inin etkilendiğini biliyoruz. Doğada bulunan virüsler mutasyon adını verdiğimiz değişimler geçirebiliyor ve yeteneklerine daha fazlasını kazandırarak ciddi sonuçlara neden olabiliyor. Bu durumu Corona virüsler açısından SARS ve MERS-Co virüs salgınlarında da yaşadık. Daha sınırlı salgınlara yol açtı ama bir anlamda son virüsün basamakları idi. Virüslerin neden olduğu salgın tehlikesi her zaman var olacaktır. Laboratuvar virüsü olduğu konusunda Nature Medicine, (Volume 26, Pages 450–452, 2020) isimli bir dergide yayınlanan araştırma virüsün doğal bir virüs olduğu yönünde bilgiler sundu. Bu çalışmada virüsün genom dizi verileri ve benzer virüslerin detaylı analizi sonucunda; SARS-Cov 2 ‘nin laboratuvar ortamında üretildiğine dair hiçbir belirti olmadığını bildirdiler. Covid-19’un reseptör bağlanma alanının, insan hücrelerinin belirli bir moleküler özelliğini hedeflemek için değişim gösterdiği ve araştırma ekibinin bu gelişmenin bir çeşit genetik mühendisliği değil doğal seleksiyon sonucu olduğuna inandığı ifade edildi.”
3. Bilindiği gibi, klasik virüs enfeksiyonlarında önce Ig M antikorları çıkar 1-2 hafta pozitif kalır, sonra inmeye başlar, çok kısa bir pencere dönemi görülür ve Ig G antikorları oluşmaya başlar ve Igm antikorları kaybolur fakat Ig G yıllarca belki de ömür boyu kanda yüksek kalırdı. COVİD HASTALIĞINDA ise durum farklı. COVİD HASTALIĞINDA ise IgM antikorları 10. günde hemen aynı günlerde de peşinden IgG antikorları çıkıyor ve kanda yükselmeye başlıyor. Yapılan çalışmalarda IgM testi 5. aya kadar pozitif kalabildiğine göre yapılan antikor testi bu durumda iki testi de ( en azından 5. aya kadar ) pozitif olacaktır. PCR testi ise 1 aydan sonra negatifleşcektir. O zaman antikor testi ve pcr testi için istenen en uygun durum ve zamanlama hangisi olmalıdır ?
“ COVID-19 her aşamasında bizi şaşırtan ve bildiklerimizi de gözden geçirmemizi gerektiren bir hastalık. Gerçekten Ig M ve Ig G seyri klasik viral hastalıkların seyrinden farklı. Şu an için aktif enfeksiyonu bize gösteren en iyi test PCR testi. Viral saçılım semptomlarının başlamasından 1-2 gün önce başlamakta ve boğaz sürüntülerinde semptomların ortaya çıkış döneminde viral yük doruğa çıkmakta ilk yedi gün içerisinde düşmekle birlikte ikinci haftaya kadar hatta bazen daha uzun süre pozitif kalabilmektedir. Serolojik testler olarak ifade ettiğimiz IgM ve G’nin değerlendirildiği testleri erken dönemde tanı amacıyla kullanmıyoruz. Çünkü belli bir süre sonra pozitifleşmeye başlıyor. İlk antikor yanıtı (IgM) 6-7 günden sonra başlayabilmekle birlikte hastaların çoğunda antikor pozitifliği belirtilerin başlamasından sonra 10 günü bulabilmekte. Şu anda bazı sağlık kuruluşlarında antikor testlerinin tanı testi gibi kullanıldığını duyuyoruz. Bu testlerin bir kısmı IgM ve Ig G’yi veya her ikisini test eden hızlı testler. Ancak klinik belirtileri olan ve erken dönem hastalarda tanı için kullanılması uygun değil. Çünkü negatif saptanmaları kişinin hasta olmadığı anlamını taşımıyor. Sağlık Bakanlığı rehberinde de açık şekilde belirtildiği gibi PCR testi negatif ancak enfekte bir hasta ile güçlü epidemiyolojik bağlantısı olan kişilerde geçirip geçirmediğini değerlendirmek amaçlı kullanılabilir. Ya da toplumsal olarak ne kadar kişinin etkilendiğinin taranmasında fikir vericidir. Ancak bunun içinde özellikle Ig G’nin ne kadar süre ile pozitif kaldığı ile ilgili bilgilerin netleşmesine ihtiyaç var. Yani özetle şu an için tanıda öncelik PCR adını verdiğimiz moleküler testte.
- COVİD HASTALIĞINDA inkübasyon süresi 2 hafta olarak yayınlarda geçmektedir. Oysa ülkemizde bu temastan daha erken ortaya çıkmaktadır. Bölgemizdeki vakalarda ortalama inkübasyon süresi sizin klinik deneyimlerinize göre kaç gün olmaktadır ?
“ Aslında inkübasyon süresi için belirtilen süre mevcut çalışmalar ışığında ortalama 5.84 gün (ortalama 4.8-6.8 arası ) olarak belirtilmekte. Ancak genel olarak inkübasyon süresi 2-14 gün aralığında değişmektedir. Klinik tecrübemiz hastaların büyük çoğunluğunun çalışmalarda belirtilen şekilde özellikle temas sonrası 3. gün civarında semptomlarının başladığı yönünde. Daha az hasta grubumuzda ise bu sürenin daha uzun olduğu vakalar gördük.
- En son verilere göre : covid pcr testi pozitif bulduğumuz bir hastanın bulaştırıcılığı ne zaman sona erer. Bu hastalıkta hastalığı geçirmekte olan bir kişide pcr negatif çıksa bulaştırıcılık bitmiş mi demektir ? Korona hastalığı geçiren insanların bulaştırıcılığı ne zaman biter ?
“COVID-19’un bulaştırıcılık süresi kesin olarak bilinmemektedir. Yani çok açık bir cevabı yok. Semptomatik dönemden 1-2 gün önce başlayıp semptomların kaybolmasıyla sona erdiği düşünülmektedir ki bu süre genellikle semptomların başlamasından yaklaşık 7-10 gün sonrasına denk gelmekte. Viral dinamikleri düşündüğümüzde de bu süre ile uyumlu. Salgının başlangıç döneminde hasta kişilerin izolasyon süreleri 14 gün olarak güvenli bir aralıkta belirlendi. Ancak yeni çalışmalar bu bulaş süresinin daha kısa olduğu yönünde. Sağlık Bakanlığı rehberinde de hafif seyirli vakalarda 10 günün sonunda izolasyonun sonlandırılabileceği yönünde değişiklik yapıldı. Ama daha ağır kliniği olanlarda daha uzun tutuldu. Yine son çalışmalar PCR pozitif saptanmaya devam etse bile kişilerin hastalığı etrafa yaymadıklarını belirtmekte. Vücutta kalan aktif olmayan virüs parçacıkları nedeniyle testler pozitif çıkabilmekte. Doğru yöntemle alınmış ve çalışılmış bir PCR testi negatif saptandı ise bugün ki bilgilerimiz ile bulaştırıcı olmadığını söyleyebiliriz.
- Korona hastalığını her geçirende antikor oluşuyor mu ? Korona hastalığını geçirip antikor oluşan veya varsa oluşmayan hastalarda, sonraki zamanlarda yeniden hastalık ( re-enfeksiyon ) oluşur mu ? Böyle vakalar var mı ?
“Ne yazık ki pek çok sorunun cevabını tam olarak henüz bilmiyoruz. Klinik semptomları olan kişilerde evet antikor gelişimi söz konusu. Ancak bu antikorlardan koruyucu olmasını beklediğimiz antikorların düzeyi ne kadar süre ile pozitif kalıyor net olarak bilmiyoruz. Yurt dışında bildiğiniz gibi bazı re-enfeksiyon yani hastalığı geçirmiş ancak yeniden enfekte olduğu ifade edilen hastalar mevcut. Ancak bu hastalarda dikkat çeken ikinci atakta belirtilerin çok daha hafif olduğu yönünde. Tabi immünite komplex bir konu; hücresel immünitenin de bu konuda katkısı olduğu düşünülüyor. Ayrıca daha önce de belirttiğim gibi bazı hastalarda uzamış PCR pozitifliği veya aralıklı negatif ve pozitiflik klinik anlamı olmayan viral parçacıkların saptanması ile ilgili de olabileceğinden bu durumun reenfeksiyon ile karıştırılmaması lazım. Reenfeksiyon diyebilmek için daha detaylı analizler gerekiyor. Diğer taraftan antikor gelişmeyebilir mi? Mevcut bilgiler asemptomatik bireylerde gelişmeyebileceğini gösteriyor. Bir çalışmada asemptomatik 5 bireyden sadece 1’inde antikor saptandığı yayınlandı. Ancak bunların klinik sonuçlarının ne olacağını bilemiyoruz.
- Maske, mesafe ve hijyen en gerekli önlemler. Bu önlemlere hagi durumlarda çift maske takılması, şeffaf siperlik kullanılması eklenmelidir ?
“Korunmada etkili bir aşı bulunana kadar bu önlemleri almak zorundayız. Maske ile başlayacak olursak maske aslında temelde hasta bir kişinin virüsü etrafa yaymaması için çok önemli. Yani kendimizi korumak kadar daha önemlisi hasta kişinin diğer insanları kendinden koruması. Aslında bir yandan da ellerimiz ile pek çok kontamine alana temas ediyoruz ve maske takmak dolaylı olarak ağız ve burun temasımızı da azaltıyor. Taktığımız maskenin belli standartları taşıyor olması lazım. Kullanımı önerilen cerrahi maskeler aslında iki veya üç kat olarak üretiliyor ve tek kullanımlık. Yani kullandığımız maske güvenli ve standartlara uygun ise günlük hayatımız sırasında ikinci bir maskenin takılması gibi bir öneri yok. Maske öksürürken konuşurken saçtığımız partiküllerin yayılmasını önlüyor. Maskenin ağız ve burunu kapatması çok önemli. Genellikle tanık olduğumuz maske takılmış ama burun açık. Ya da insanlar konuşurken indirme ihtiyacı duyuyor. Yani asıl damlacık oluşumuna neden olacak bir eylemi sırasında koruyucu bariyeri ortadan kaldırıyor. Sonuç olarak uygun standartta üretilmiş bir cerrahi maskenin uygun takılarak günlük hayatta kullanılması bence yeterli; tabii diğer önlemler ile birlikte. Mesafe en az maske kadar önemli. Biz millet olarak iletişim sırasında bu mesafenin az olmasını seviyoruz. Ancak damlacık yoluyla bulaşan virüs kolayca kişiden kişiye bulaşabiliyor. Çalışmalar gösteriyor ki bir metreden fazla sosyal mesafede bulaş riski %2.6 iken bir metreden yakın temaslarda bu risk çok daha yükseliyor. Maske ve birlikte iki metrelik sosyal mesafe virüse karşı etkin bir koruma sağlıyor. Hijyen yani el yıkama diğer önemli korunma yöntemi. Bir pandemi sırasında virüsün yayılmasını önlemenin en ucuz, kolay ve önemli yollarından biri ellerin sabun ve suyla sık sık yıkanmasıdır. Bulaşıcı hastalıkların yüzde 80’i eller yoluyla taşınıyor. Ellerin tüm yüzeyleri içerecek şekilde en az 20-30 saniye yıkanması gereklidir. Böylece virüs bulaşında aracı olabilecek ellerimizin hijyeni sağlanmış olacaktır. Ayrıca ellerimiz ile ağız ve burnumuza dokunmamalıyız. Siperlik, damlacık oluşturan işlemlerde koruyucu maske ve gözlüğe ek olarak kullandığımız bir kişisel koruyucu ekipmandır. Net olmamakla birlikte virüsün teorik olarak gözden bulaşması mümkündür. Bu damlacık yolu ile veya ellerimiz yolu ile gelişebilir. Tek başına virüsten koruma özelliği yoktur. İnsanlar maske ile zorlanıp sadece siperlik takma yoluna gidebiliyor. Ancak unutulmamalı ki maske olmaksızın tek başına yeterli koruma sağlamayacaktır. Sağlık çalışanları için kullanılması gerekli bir ekipman sosyal hayatta ise aslında yeterli mesafe ve maske kullanımı bence çok daha önemli.
- Artık Pandemilerin olabileceği bir yüzyıla giriyoruz gibi. Bu pandemi inşaallah son olur ama, sanki buna benzer durumlarla gelecekte de karşılaşabiliriz gibi geliyor. Bu durumda hekimlerin hastaları muayene ettiği odalar, Pandemi’ye uygun olarak daha ergonemik düzenlenmeli mi sizce ? Örneğin çift kapılı olması, arada şeffaf seperatörlerin kullanılması gibi. Bu konuda Mühendis ve mimarlar odasından da yardım alınması faydalı olur mu ? Yine aynı şekilde hekimlerin pandemi giysisi yeniden dizayn edilmeli mi ? Pandemi giysisi de geliştirilmeli mi ? Yoksa bu eski düzen yeterli mi ?
“Umarım gelecekte salgınlar ile yaşamayı öğrenmek zorunda kalmayız. Ancak aslında viral salgınlar açısından hazırlıksız yakalanmak sonuçların ağırlaşmasına neden oluyor. Dolayısıyla bundan sonrası için de hazırlıklı olabilmek için altyapıların düzeltilmesi bence zorunlu. Ülkemizde pek çok yerde yeni hastane inşaatları mevcut ancak hekimlerin ihtiyaçları ve korunaklı olmaları açısından düşünülerek mi planlandı bilemiyorum. Kendi adıma şu an çalıştığım Ordu Üniversitesi Eğitim Araştırma Hastanesi fiziki koşullarında salgın ile ilgili düzenlemeleri yaparken inanılmaz zorlandık. Koridorların genişliğinden muayene odalarına kadar pek çok fiziksel özellik yetersiz durumda. Bu nedenle teknik ve tıbbi gerekliliklerin belirlenerek, hekimlerden görüş alınarak pandemi koşullarında gerekli izolasyon önlemlerinin kolayca uygulanabileceği standart hastane yapılarının oluşturulması gerekiyor. Uzun süreler koruyucu kıyafetlerin içerisinde çalışmak gerçekten zor. Özellikle yaz ayları bizim için çok zor geçti. Rahat hareket edebilmeyi sağlayacak, koruyucu özelliği yüksek ürünlerin geliştirilmesi tüm sağlık çalışanları için faydalı olacaktır.”
- Korona virüs hastalığına yakalanmamak için veya yakalandıktan sonra en çok tüketilecek gıda olarak neyi tavsiye edersiniz? D vitamininin faydası nedir, ne şekilde almalıyız ? Başka faydalı vitaminler de var mı ?
“Yüzde yüz kanıtlanmış bir öneri yok. Çeşitli takviye ve vitaminler ile çok sayıda çalışma var ve devam ediyor. Sağlıklı ve dengeli beslenmek, uyku düzeni önemli faktörler. Vitaminler içerisinde özellikle D ve C vitaminleri ön plana çıkıyor. D vitaminin düşük seviyede olması ile akut solunum sıkıntısı ve ölüm oranları arasında korelasyon bulan yayınlar mevcut. Mekanizma olarak viral replikasyon oranlarını düşürebilen katelisidinleri ve defensinleri indüklediği ve pro-inflamatuar sitokinlerin konsantrasyonlarını düşürüp antiinflamatuar sitokinlerin konsantrasyonlarını artırdığı düşünülmekte. Enfekte olan kişilerin tedavisinde D vitamini faydalı olabilir. Benzer şekilde çinko, üzüm ve fındık gibi gıdalarda bulunan resveratrol, zerdeçal, elma, çilek gibi gıdalarda bulunan quercetin araştırılan gıda içerikleri arasında. Ancak randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç var. “
- RNA’nın dış ortamda çabuk tahrip oluşu, numune almanın gerektiği gibi tam olarak yapılamayışı PCR testini yalancı negatif çıkarabilir. O halde hastalığın teşhisinde ve takibinde PCR testini mutlaka diğer testlerle ve bulgularla konfirme ederek mi değerlendirmeliyiz ? Nasıl karar vermeliyiz ?
“COVID-19 tanısı için tüm hastalıklarda olduğu gibi klinik, laboratuavar ve radyolojik bulguları hastanın epidemiyolojik öyküsü ile birleştirerek karar vermeye çalışıyoruz. Yalancı negatif sonuçlar olabildiği gibi virüsün bir süre sonra üst solunum yollarında artık tespit edilememesi kafa karışıklığına yol açabiliyor. Ancak pnömoni gelişen hastalarda toraks BT de tipik olarak yorumlanabilen bulgular görüldüyse ve yine bakılabiliyor ise bu dönemde antikor testinin pozitif olması tanıya yardımcı. Laboratuvar testleri içerisinde rehberde de belirtilen lenfopeni varlığı akut faz reaktanlarının yüksek olması COVID lehine ve ayrıca prognostik olarak da kullanılabilen testler. Klinik belirtiler açısından salgının başında triaj amaçlı kullanılan bazı semptomlar her dönemde veya her hastada olmayabiliyor. Kimi hastada 39-40 dereceye ulaşan ateş olurken bazı hastalarda ateş olmaksızın yaygın vücut ağrıları veya gastroenterit yakınması olabiliyor. Yani hiç bir aşamada spesifik bir bulgumuz söz konusu değil; tüm bu bileşenlerin değerlendirilmesi sonucunda karar veriyoruz.”
