by İDRAR :
Böbrekler günlük yarım litre’den 10 litre’ye kadar varan miktarlarda idrarı dışarı atar. Ortalaması 1- 2 litredir. Glomeruler filtrat’ın osmolalitesi 300 mM iken, idrarın çıkışdaki osmolalitesi 80 – 1200 mM arasındadır. İdrar’da çok küçük miktarlarda ( 0.7 g/ gün ) amino asit olabilir ve bu normaldir. Glukoz ise neredeyse hiç çıkmaz.
İdrar Analizi :
Su ve belli elektrolitlerin vücuttaki kontrolünden bu derece yoğun bahsettikten sonra, en belirgin atılım yolu olan idrar’dan ve onun laboratuvarlardaki test ediliş şekillerinden de bahsetmemek olmaz. İnsanoğlunun hastalıklardan kurtulmak amacıyla hekime muayene serüveninde, onun hatsalığının teşhisinde ona ilk yardımcı olan tetkik muhtemelen idrar’a yapılan gözlemdir. Bu gözlem ilk zamanlarda reaktifler olmadan, mikroskoplar olmadan, çeşitli araç gereç olmadan sadece 5 duyu organı kullanılarak yapılan ve özellikle de gözleme dayalı olan üroskopi’dir. Üroskopi bu anlamda ilk çağlardan beri muayenenin değişmez bir parçası olmuştur. Aşağıdaki karikatürize edilmiş şekilde Üroskopi’nin yüzyıllar boyu serüveni tasvir edilmiştir. Hipokrat zamanı, Galen zamanı, Hindu alimler zamanı, Türk Hekim Razi zamanı, Türk Hekim İbn-i Sina zamanı, Orta çağda kahinlik şarlatanlığını yapan kandırıkçılar zamanı, sonrasında Paracelsus zamanına kadar geçen idrarın zor değişen analiz yorumları
Şekil 1 : Çağlar boyu Üroskopi.
Çağlar boyunca olduğu gibi, günümüzde de idrarın inspeksiyonla muayenesi önem arzetmektedir. Fakat yine de İdrarın mikroskobik muayenesi ortaya çıkınca, hastalıklar daha kolay teşhis edilebilir olmuştur. Milattan Sonra 1600’lü yıllarda Zacharias Janssen, teleskoptan bozma bir mikroskop öncülü yaptıktan sonra, 1700’lü yıllarda Anton Von Leeuwenhoek ve daha sonra da Robert Hooke ilkel bir mikroskop kurguladılar. İlk mikroskoplar iki merceğin üst üste kaydırılmasından ibarettiler ama yine de o çağlarda işe yarıyorlardı. Mikroskopların giderek gelişmesiyle, 1800’lü yılların başında mikroskoplar idrar analizlerinde daha değerli hale gelmişlerdir.
Şekil 2 : İlk mikroskop planlayıcıları.
İnspeksiyon idrar renk tayininde çok önem arzeder. Çünkü idrar’ın renklenmesi bazen önemli rahatsızlıkların habercisi veya delili olabilmektedir. Normal idrar berrak ve tortusuz olmalıdır. Bulanık ve tortulu olması beklenmez ve rahatsızlık belirtisidir. Bazı durumlarda pigment içerebilir. Bu pigmentler endojen olarak vücutta bulunan bilirubin gibi sarı renkli veya biliverdin gibi yeşil renkli olabilir, miyoglobin gibi kahverengi-kırmızı renkli, melanojen, homogentisik asit gibi siyah renkli olabilirler. İdrarda çok nadir durumlarda da olsa yağ’ın olması ona kıvamlı ve açık beyaz bir renk verir. Alınan gıdalar ve ilaçlar da idrar renginde değişiklik yapabilirler. Pancar yenmesi, böğürtlen yenmesi, ilaç olarak kullanılan azo boyası, kurşun ve civa zehirlenmesi idrarı kırmızıya veya pembeye boyayabilir. Yeterince su içilmemesi veya biraz fazla su içilmesi bile idrar renginde gözle görülebilen değişiklikler yapar. Bazen yoğun egzersiz sonucu oluşan rhabdomiyoliz de idrar rengini değiştirebilir, koyulaştırabilir.
Şekil 3 : İnspeksiyonla idrar renkleri değişimi.
Böbreklere bir günde yaklaşık olarak 180 litre kan gelir ve bunun yaklaşık 2 litresi idrar olur. Bu idrarın oluşumuna neden olan böbrekler, aynı zamanda renin, kalsitriol ve eritropoetin gibi önemli moleküllerin de sentez yerleridir. İdrarın kimyasal ve fiziksel özelliklerinin normal olması testlerde aranan bulgu olmakla birlikte vücuttan çıkarken de belli bir akım gücünün olması gereklidir. Ürodinamik çalışmaların temeli mesane, üretra sfinkteri ve pelvis kasları aktivitesini ölçmeye dayanır. Bu kasların aktivitesini belirlemek önemli bir tanısal amaca hizmet eder. İdrar akımının çıkış hızı üroflowmetre ile ölçülür. Üroflowmetre ile ölçülen idrar akım hızı, ürodinamik testlerin en yararlı olanıdır. Normal değeri 20-30 ml/saniye olarak bulunmalıdır. Bu değer normalden azalmış bulunursa : İdrar çıkım yolunda obstrüksiyon olabilir, detrusor kas yetersizliği olabilir. Normalden daha yüksek çıkan ölçümlerde ise spastik mesane olabilir veya aşırı aktif karın kasları düşünülebilir. Eğer idrar akımı ölçümünde kesintili akım bulunursa o zaman da sfinkter spazmı ve artmış üretral direnç aklımıza gelmelidir.
Şekil 4 : Üroflowmetre ölçümleri.
İdrar incelemesi öncesinde kişi sıradan şartlara sahip olmalıdır, sözgelimi aşırı egzersiz sonrası idrar incelenmemelidir. Çünkü eğer böyle bir kişinin idrarı incelemeye alınırsa bulunacak hematüri ve silendirüri yanlış olarak değerlendirilebilir. Yine başka bir açıdan hastada her zamankinden daha fazla bir diürez olursa da sözgelimi o gün diüretik alımı gibi, bu da sakıncalı bir durumdur, çünkü her zamanki idrarı göstermez. Bu durumda idrar dilüe olacağından, özellikle şekilli elemanların sayısı yanıltıcı olacaktır. Örneğin diüretik kullanılmayan bir anda 8-10 adet sayabileceğiniz bir lökosit sayısı, o kişide bir idrar yolu enfeksiyonuna işaret ederken, diürez sonucu bu sayı 3- 4 adede düşebilir ve bu durum değerlendirmede tamamen farklı bir yol alır. Normalde pH’sı asidik olan idrarların çoğu, eğer alkali pH’ya geçiş yaparlarsa, bu alkali pH ortamı idrardaki lökositleri ve varsa silendirleri parçalayarak onları idrarda tanınamaz hale getirirler. Bu durumda böyle idrarlarda, idrardaki lökosit ve silendir sayısının eksik tesbit edilebileceği de akıldan çıkarılmamalıdır. Ayrıca alkali idrarlar fosfat çökelmesine zemin hazırlarlar. Bu çökelme bulutu yine bazı şekilli elemanları maskeleyip, görünümlerini ortadan kaldırabilir.
En iyi idrar alma veya toplama zamanı :
Genellikle idrar analizleri spot idrar’dan ve herhangi bir zamanda rastgele olarak yapılırlar. Bu zamanın büyük çoğunluğu sabah saatlerine denk gelse de en ideal idrar alma zamanı sabah uykudan uyanıldığında ilk idrar’ı yapma zamanı veya ikinci idrar’ı yapma zamanıdır. İdrar analizinin amacını düşünürsek : idrar analizi bize hem o anki durumu hem de o duruma gelinceye kadar olan kısa süre önceki durumu bize göstermesi gerekir. Bu nedenle sabah ilk idrarı önemlidir çünkü, o idrar o anı yansıttığı gibi gece boyunca üriner kanal ve kesede cereyan eden olayları da bize göstermektedir. Sabah ilk idrarı, en konsantre idrar konumundadır ve bize bir gün öncesi olaylardan da haber verir. Fakat sabah bu ilk idrarın da bir dezavantajı vardır : Bu idrar gece boyunca mesane içinde beklediği için bu bekleme esnasında, idrarda varsa şekilli elemanlar, hücreler parçalanabilir, böylece örneğin lökositlerin fazla olduğu bir idrarda bu hücreler parçalandığı için, lökosit sayısı az olarak tesbit edilebilir, bu da teşhiste yanılgıya neden olabilir. Bu dezavantajı ortadan kaldırmak için en iyi yol : sabah uyandıktan sonra ikinci idrarı kullanmaktır.
Şekil 5 : İlk akım ve orta akım idrarı kullanım amaçları.
Eğer toplanan idrarda kalitatif değil de kantitatif bir analiz yapılacaksa, toplama süresi de belli bir sayısal değer taşımalıdır. Örneğin 4 saat boyunca idrar toplanması gibi. Yada 8, 12 veya 24 saat boyunca idrar toplanması gibi. En doğruya yakın sonuç 24 saat idrar toplamalarda çıkar. Uzun olsa da son derece güvenli olan 24 saat boyunca idrar toplamalarda uyulması gereken belli başlı ortak kurallar vardır. Bunlar : İdrarı 24 saat süreyle toplama öncesinde iyi bir hidrasyon sağlanılması, iyi bir idrar akım hızı sağlanılması, 24 saat’de en az 2500 ml idrar çıkarılması sağlanılması, toplanacak şişenin bir gazete ile kaplanarak ışık geçirmez oluşunun sağlanması, toplama işleminde şişenin serin bir yerde saklanması, sabah kalktığında ilk idrarın dışarı tuvalete yapılmasına karşın, ertesi sabah kalktığında son idrarın şişenin içine yapılmasının sağlanması gibi.
Eğer spot idrar kullanılacak ise yani herhangi bir zamanda o anki idrar alınacaksa, orta akım idrarı olmalıdır. Fakat bu durum da düşünülen lezyon seviyesine göre değişebilir. Örneğin mesane ile ilgili bir patoloji’den şüphe ediliyorsa o takdirde orta akım idrarı en ideal çalışma materyalidir. Eğer ürethra’nın çıkışında veya ürethra seviyesinde alt kısımlarda bir patoloji düşünülüyorsa, o zaman da en iyi çalışma materyali ilk idrar akımıdır.
İdrar numunesi alınma öncesi perhiz :
Bazı biyokimyasal analizlerden önce bir diyet sınırlaması yapılması gereklilik arzetmektedir. Bu tahlillerin başında Feokromositoma teşhisinde kullanılan idrar tahlilleri gelmektedir. Feokromositoma’da, nöroblastoma’da, karsinoid tümörler’de, ganglionöroma’da 24 saatlik idrar toplanılmalı ve bu toplanan idrar’da Vanil Mandelik Asit ( VMA ) ölçümü yapılmalıdır. Fakat bu ölçümün gerçeğe en yakın olarak ölçülebilmesi için preanalitik ve analitik hata faktörlerinden arındırılması gereklidir. Bunun için de ölçüm yapılmadan 3 gün önce bazı gıda alımından uzak durulması gerekmekte ve bunun da hastaya bir liste yapılıp verilmesi gerekmektedir. Bu hastalara test’den 3 gün önce bazı gıdaları tüketmemesi söylenmelidir. VMA testi için bu yasak olan gıdalar : Muz, kahve, çay, çikolata, kakaolu gıdalar, vanilyalı gıdalar-kurabiyeler’dir. Bu gıdalar VMA ölçüm metodlarını interfere edebilirler. Yine bazı ilaçların kullanılması da VMA ölçüm metodlarını interfere edebilir. Bu ilaçlar aspirin, gayakolat ihtiva eden öksürük şurupları gibi ilaçlardır.
İdrar toplama kabı ve numune koruyucu-stabilizatörler :
Rutin biyokimyasal idrar analizinda kullanılan spot idrar toplama kapları ve steril mikrobiyolojik spot idrar toplama kapları koruyucu madde içermezler. Koruyucu madde kullanmak veya stabilizatör kullanmak ancak uzun süreli idrar toplamalarında gerekli olmaktadır. Koruyucu madde olarak idrar numunesinde en çok asitler kullanılır. En çok kullanılan asitler hidroklorik asit, glasiyal asetik asit ve borik asit’dir.
İyi bir idrar çalışması hemen yapılandır. Beklemiş idrar sorun çıkarır. Beklese bile bu maksimum 2 saat oda ısısındaki beklemeyi aşmamalıdır. Eğer alınan idrar korumasız olarak oda ısısında 2 saat’ten fazla bekletilirse, kontaminasyon bakterileri üreyebilmektedir. Bu kontamine durum birçok sonucu maskeleyebilir. Özellikle idrarda uyuşturucu madde aranmasında ( urine drug abuse ), suistimal ve hile ile başka idrar kullanılmasın diye, alınan idrar laboratuvar görevlisine teslim edilir edilmez idrar sıcaklığını ölçmek önemlidir. Bu test öncesi idrar ısısı ölçümünde süre 5 dakikayı geçmemelidir. Bu durumda mevsimlere ve oda ısısına bağlı olarak değişmekle birlikte, idrar’ın ölçümde bulunan ısısı 30 santigrad derecenin altına düşmemelidir.
Şekil … : İdrar analizinde preanalitik hata kaynağı örneği.
İdrar analizi basitçe 2 kısımdan meydana gelir. Bunlar : Biyokimyasal analiz ve Mikroskobik analizdir. Bir de Mikrobiyolojik analiz kısmına giren patojen identifikasyonu, kültür antibiyogram testi de vardır fakat bu mikrobiyoloji’nin sahasına girmektedir.
