Bismillahirrahmanirrahim

Yaratan Rabbinin adıyla oku.

O, insanı”alak”dan yarattı.

96-ALAK Suresi 1,2.

 

Dünyanın en büyük,en hızlı,en güvenilir ve aynı zamanda ücretsiz olan tek laboratuvarı İnsan vücudu’dur.Bu öyle bir mükemmel Laboratuvar ki, her saniye,hatta daha küçük zaman dilimlerinde bıkmadan, usanmadan, yorulmadan ölçüm yapmakta, tedbirler almaktadır.Aksi takdirde kan şekeriniz gün boyunca 70-90 mg/dl arasında nasıl tutulabilir ki? Elinizdeki kitap, bu Laboratuvarın en küçük yapıtaşı olan Hücre’yi ve Kliniğine farklı bir yaklaşım göstermektedir.

Bu anlatımın kaynağı kitabın sonunda kaynak olarak yararlanılan eserler’dir. Bununla birlikte ilave olarak meslek hayatımda elde edindiğim tecrübeler, bilgiler de kitabın içinde yer almaktadır.

Süratle geçen dekad’da Biyokimya, Tıp bilimleri içersinde merkezi bir rol almakla birlikte, sınırları belirli olan bir disipline sahipti. Fakat günümüzde aşağıdaki şekilde de gösterildiği gibi yani bugün daha farklı bir davranış içersindedir. Artık her Tıp biliminin içersinde daha geniş ve farklı bir yer tutan Biyokimya, Sadece kendisine ayrılan sınırlar içersinde değil, sınırlar ötesi de konulara vakıf olmakta,daha farklı bir davranış içersine girmektedir.

 

Kardiyak Marker bahsine girmeden önce kas kasılmasından ve hücre içi haberleşmeden sorumlu olan özel molekül kalsiyum metabolizması iyi bilinmelidir.

Kalsiyum ve Metabolizması :

Kalsiyum vücuda sadece diyetle alınır. Vücudumuzda bulunan yaklaşık 2 Kg. Kalsiyum’un % 99’u hidroksi apatit kristalleri içersinde karışmış olarak kemiklerde bulunur. Hidroksi apatit kristalleri kalsiyum, fosfat ve hidroksil iyonundan oluşmaktadır. Aşağıdaki şekilde gösterildiği gibi karışım oranları : 18 birim içersinde 10 kalsiyum, 6 fosfat ve 2 hidroksil iyonu bulunmaktadır.Bu durum aşağıdaki şekilde şematize edilerek gösterilmiştir.

Şekil 1: Kalsiyum’un da dahil olduğu kemikdeki hidroksi apatit kristalleri.

Kalsiyum’un vücuttaki başlıca görevleri aşağıdaki şekilde gösterilmiştir. Kalsiyum en çok bilinen 7 görev üstlenir. Kalsiyum, hücre içi haberci olarak görev yapar, kan pıhtılaşmasında önemli görevler alır, hücre zarlarının fonksiyonlarında ve yapılarında görev alır, kas ve sinir uyarılmalarında görev alır, hormon ve nörotransmitterlerin salgılanmasında örev alır, enzim tepkimelerinde görev alır, kemiğin sertliğini verir ve kemikte dinamik bir depo görevi görür.

Şekil 2 : Kalsiyum’un en çok bilinen 7 fonksiyon

Kemik kalsiyumu hem kemik sertliğini sağlar hem de dinamik bir depo olarak vücudun kalsiyum ihtiyacını karşılar, kalsiyum havuzunu takviye eder. Kemikdeki kalsiyum, depo kalsiyum olarak görev görür. Kemikdeki % 1 ve Periostal aralıkdaki % 1 Kalsiyum havuzları Kalsiyum mobilizasyonunu sağlarlar. Bu değiş tokuşu en çok etkileyenler: Paratiroid hormonu ( PTH ) ve 1,25(OH)2D3‘dür.

Kalsiyumun kemikte birikimi intra uterin hayatta başlar, 20 – 30 yaşlarda en yüksek seviyeye gelir, bu zirve noktasından sonra ise her sene % 1- 2 azalır. Günlük kan – kemik arasındaki kalsiyum trafiği yarım kg’a yakındır. Kanda total kalsiyum düzeyi : 8.5 – 10.2 mg/dl veya 2.2 – 2. 6 mmol / L ‘dir. Kalsiyum intrasellüler olarak son derece az ve kritik düzeydedir, bu hücre içi düzeyinin yaklaşık 25 000 katı ekstra sellüler sıvıdadır ve böylesine bir fark hiçbir elektrolit’de yoktur.

Kalsiyum +2 değerli olduğundan, kanda negatif yüklere iyonik olarak bağlanır. Negatif yük olarak : Albumin ve immünoglobülin’e kuvvetlice bağlanır. Gevşek olarak da fosfat, bikarbonat, sitrat, sülfat’a bağlanır. Asidoz, kalsiyum’un albumine bağlanmasını azaltır, böylece iyonize kalsiyum düzeyi artarken veya en azından normalken, albumine bağlı kalsiyum düzeyi azalır.Bu nedenledir ki hassas elektrod kullanılarak iyonize kalsiyum düzeyi ölçülmelidir. Serum iyonize kalsiyum düzeyi : 4.4 – 5. 2 mg /dl yani 1.1 – 1.3 mmol / L’dir. Aşağıdaki şekilde ying yang topu, ters korelasyonu yani dengeyi göstermek için çizilmiştir. Albumin artarsa, iyonize kalsiyum azalır, oysa protein’e bağlı kalsiyum artar. İyonize kalsiyum ile albumin arasında ters korelasyon vardır.

Şekil 3 : Total ve İyonize Kalsiyum’un bulunma şekilleri.

Hipoalbuminemide , Albumin 1 g / dl azalırsa, Total Plazma Kalsiyumu da 0.8 mg / dl azalır. Tersinde de artış olur. Tabi burada pH da önemlidir. Alkalozda ise kalsiyum albumine daha çok bağlanır. Fakat bu seferde açıkta kalan iyonize kalsiyum azalır. İyonize kalsiyumun azalması tetani yapar. Aşağıdaki şekilde solunumsal alkalozla başlayan teteaniye kadar uzanan peryot şematize edilmiştir.

Şekil 4 : Tetani.

Total kalsiyum ve magnezyum dışındaki elektrolitler plazma protein değişimlerinden ve postür’den çok etkilenmezler. Bilindiği gibi proteinler önemli bir su tutucu moleküllerdir ve hangi kompartımanda olurlarsa olsunlar, suyu kolay kolay bırakmazlar. Bilindiği gibi damar içini etkileyebilecek 3 kompartıman vardır, bunlar damar içi ” intra vasküler ”kompartıman, dokular arası ”interstisyel ” kompartıman ve hücre içi ” intra sellüler ” kompartımandır. Ayaktaki bir insanda hidrostatik basınç artacağından, su damar dışına doğru yani dokular arası mesafeye doğru hareket etme meylinde iken, yatar pozisyonda dokular arası kompartımandan, damar içine doğru geri gelme meylinde olur. Çünkü damar içersinde onkotik basınç yapan proteinler, doku arasına göre daha fazladır. Böylece yatar durumda hidrostatik basınç azalır, damar içi onkotik basınç arttığı için suyu doku arasından çeker alır. Yani Ayakta iken hemokonsantrasyon, yatar pozisyonda iken hemodilüsyon olur. Ayakta çok duranların, akşam üzerine doğru bacaklarının ödemli hal alması, akşam ise yatıp uyuduktan sonra, sabahleyin bu ödemli halin kaybolmasında bu durumun da etkisi büyüktür. Damar içi ile doku arasında gidip gelen su, en az total’in % 10’udur.

Şekil 5 : Protein’e bağlı kalsiyum %’sini bulmak için formül.

Öyleyse bu bilgilerden hareketle madem ki kalsiyum’un % 10’u fosfat, sülfat, bikarbonat, sitrat ve laktat gibi anyonlara bağlı, % 40’ı proteinlere bağlıdır, ayakta duranlarda hemokonsantrasyon nedeniyle protein düzeyleri yalancı yüksek ve dolayısıyla ona bağlı olan meddeler de, başta total kalsiyum düzeyi % 10 daha fazla olmak üzere yalancı yüksek çıkmaktadır. Magnezyum’da bu yalancı artış % 5’dir, çünkü magnezyum’un dörtte biri albumine bağlı, diğer dörtte biri de anyonlara bağlıdır. Kalsiyum’un % kaçı’nın protein’e bağlı olduğunu hesaplama’da yukarıdaki formül oldukça pratik bir yaklaşımdır.

Bir preanalitik hata olarak : Koldan kan alınırken, kola bağlanan turnikenin 1 dakika’dan daha uzun süre kolda kalması, ilave olarak damarlar ortaya çıksın kolaylıkla damara iğne ile girilebilsin diye, hastaya sık sık avucunu açıp kapaması da söylenmişse bu durum da hidrostatik basıncı artıracak yani hemokonsantrasyon yapacaktır.

Böylece hem total protein hem de total kalsiyum yüksek çıkacaktır. Bu durumda % 32’si albumin’e, % 8’i globülinlere bağlı olan kalsiyum, ne kadar total kalsiyum olarak ölçülürse ölçülsün, mutlaka gerçek değeri yani esas aktif olan kısmı iyonize kalsiyum için ayrı bir ölçüm yapmak gerekir veya yapılan total kalsiyum değeri, hesaplanarak düzeltilmelidir.

İyonize Kalsiyum Hesaplaması :

Şekil 6: Hesaplanmış İyonize kalsiyum formülü.

İyonize kalsiyum hesabı için : ölçülen total kalsiyum değeri 6 sayısıyla çarpılır ( A ), Ölçülen total protein değeri 3 sayısına bölünür ( B ), Ayrıca bir yandan da ölçülen total protein’e 6 sayısı ilave edilir ( C ). A’dan B çıkarılır, C’ye bölünürse iyonize kalsiyum mg/dl olarak hesaplanmış olur.

Malignensilerde , total kalsiyumun ölçülen değerleri, primer hiperparatiroidizm içeren diğer kalsiyum artırıcı nedenler gibi % 20 civarında artmıştır. Bu nedenle ölçülen total kalsiyum’un hesapla düzeltilmesine ihtiyaç vardır, çünkü malignensilerde artan gerçek hiperkalsemi değildir, protein arttığı için ( Multiple Miyeloma ) total kalsiyum da artmış görünür. Burada dikkat edilecek nokta malignensilerde kalsiyum’un total artışının yanında, Alkalen fosfataz enzim aktivitesinin de artmış bulunacağıdır. Oysa primer hiperparatiroidizm’e bağlı gerçek kalsiyum artışlarında eğer kemiklerde bir lezyon yok ise, ALP artmaz.

Malignenslerde gerçek kalsiyum değerini hesaplamak için aşağıdaki formül yararlı olmaktadır :

 

 

Şekil 7 : Malignensilerde Düzeltilmiş Total kalsiyum formülü.

 

Total kalsiyum hesaplamalarında hipoalbuminemi durumları da yanılgıya neden olmaktadırlar. Bu nedenle bunlar için de aşağıdaki şekilde gösterildiği gibi bir düzeltme formülü vardır. Fakat şu unutulmamalıdır: Hangi formülle hesaplanırsa hesaplansın, formüller gereken hassasiyeti tam olarak asla gösteremezler. Bu nedenle mümkünse iyonize kalsiyum cihazla ölçülmelidir. Aksi takdirde sonuçlardan tam olarak asla emin olamayız.

Şekil 8: Hipoalbüminemi’de Düzeltilmiş Total kalsiyum formülü.

 

Total kalsiyum ölçümü yapılırken indirekt İSE yöntemi kullanılıyor ise : Öncelikle kalsiyumla güçlü komplekslar yapan solüsyonla serum dilüe edilir. Bu solüsyon kalsiyumla kompleks yaparken, kalsiyum’u bağlı olduğu protein ve anyonlardan ayrıştırır. Bir müddet sonra dilüe solüsyonda hem total kalsiyum hem de iyonize kalsiyum denge halinde bulunur. Kolorimetrik yöntemlerin bir kısmında önce ortam asitlendirilir ve proteine bağlı olan kalsiyum’un serbestleşmesi sağlanır ve kromojen kompleks oluşur. Asit ortamda kullanılan indikatör o-krezolftalein‘dir. Alkali ortamda kullanılan ise arsenazo III boyasıdır. Arsenazo III, kalsiyum’u kuvvetli bağlar. Heparin, iyonize kasiyum’u azaltırken, total kalsiyum’a etki etmez. Antikoagülanlardan sitrat, EDTA ve okzalat da kalsiyum sonuçlarını düşük olarak interfere eder. Lityum-Çinko Heparin kullanılırsa interferens olmaz ( magnezyum ölçümünde kullanılırsa yalancı artış yapar ). İnterferensleri engellemek için EGTA ( Etilen Glikol Tetra Asetik Asit ) kullanılabilir. Çünkü EGTA, kalsiyum’un tamamını bağlar. Ölçüm yapılır, sonra EGTA’sız serumda ölçüm yapılır, aradaki fark sonuç olarak verilir.

Kalsiyum hemeostazını reseptörler sağlar : PTH ( para tiroid hormon ) reseptörü, Vitamin D reseptörü, Paratiroiddeki ( CaSR = Calsiyum Sensing Reseptör ) Kalsiyum algılayıcı reseptör. Aşağıdaki şekilde beyaz olarak tiroid bezi ve etrafındaki 4 adet paratiroid bezleri sarı renkte şematize edilmiştir. Tiroid bezi içersinde kırmız olarak gösterilen yuvarlak follüküller, tiroide bulunan C hücrelerini temsil etmektedir. Aşağıdaki şekilde de görüldüğü gibi, paratiroid’de bulunan CaSR’nin kalsiyum bağlanarak uyarılması, PTH salgısını inhibe etmektedir, oysa serum kalsiyum düzeyinin azalması sonucu, CaSR reseptörüne bağlanma olmayışı ise, Paratiroid bezindeki baskıyı kaldırır ve PTH salgısını artırır. Aslında kalsiyum-CaSR birlikteliği, bir nevi PTH’ı baskılar.

Şekil 9: Paratiroid bezindeki CaSR – Kalsiyum ve PTH ilişkisi.

Yada bu durumu karikatürize edersek : Aşağıdaki şekildeki karikatürize durum sanırım en iyi anlatım tarzlarından biri olur. Karikatürün okuyucuya göre solundaki birinci figürde CaSR, sarıklı adam bir aile babası gibi tasvir edilmiş, paratiroid bezi adamın ve çocuklarının oturdukları bir ev gibi, PTH ise ev içinde şu anda uyuyan, bekleyen adamın çocukları gibi tasvir edilmiştir. Çocuklarının ders çalışmasını isteyen be nedenle de sokağa çıkmalarını yasaklayan adam, geceleyin de çocukları uyuyunca dışarı kaçmasınlar diye kapıda nöbet tutmaktadır.

Kalsiyum’un en fazla bilinen kaynaklarından olan yoğurt ise kalsiyum olarak tasvir edilmiştir. Nöbet bekleyen baba, yoğurdu yerken uyanıktır ve evden dışarı kimseyi kaçırmaz ve bunu kontrol eder.Fakat yoğurdu yiyip bitiren ve başka da yoğurdu kalmayan babanın uykusu gelince ( yani ortamda CaSR’ye bağlanacak yeterince kalsiyum yok ise ) yani karikatürün sağ tarafında gösterildiği gibi, CaSR inaktif hale gelir ( baba uyur ) ve baba inaktif olursa ( uyursa ) paratiroid evinden çocuklar rahatlıkla sokağa çıkabilirler, yani PTH çok rahatlıkla kaçarak kana salınır. İşte aşağıdaki şekil de CaSR ile kalsiyum arasındaki karikatürü göstermektedir.

 

 

Şekil 10 : CaSR – Kalsiyum ve PTH ilişkisi’ne mizahi yaklaşım.

Serum kalsiyum eksikliği nedeniyle PTH salgısının artmasından hemen sonra, PTH böbrekteki reseptörüne ( PTHR ) bağlanarak bu reseptörü aktive eder.

PTHR aktive olunca kalsiyumun Tübüler reabsorpsiyonu artar, kemikte de rezorpsiyon artar. Bu durum aşağıdaki şekilde şematize olarak gösterilmiştir. Şu unutulmamalıdır ki CaSR reseptörleri böbrekte de vardır ve kalsiyum bağlayarak aktive olduklarında, yani kanda kalsiyum yeterince var ise, bu reseptörler, kalsiyum reabsorbsiyonunu inhibe ederken, serum kalsiyumu azalınca yani yeterince kalsiyum bağlayamadıkları için inaktive olurlar ve bu durumda da kan kalsiyumunu desteklemek için kalsiyum reabsorbsiyonunu artırırlar, yani PTH reseptörleri ile aynı yönde çalışırlar.

 

Şekil 11 : Böbrekteki PTH Reseptörleri.

Serumda artan PTH, hemen akabinde Böbrekten 1,25 (OH)2 KKF ( 1,25 dihidroksi kole kalsiferol ) sentezini ve salgılanmasını uyarır, bir yandan da bu oluşan KKF, barsaklardaki Vitamin D Reseptörlerini ( Vit.DR ) uyarır ve bunun sonucunda da barsaklarda kalsiyum absorbsiyonunu artırarak serumdaki kalsiyum seviyesini artırır. Aşağıdaki şekilde karaciğerden böbreğe gelen 25 hidroksi KKF’ün, böbrekte 1 alfa hidroksilaz enzimi vasıtasıyla 1,25 hidroksi KKF’ a dönüşümü gösterilmektedir. Bu işlem mitokondri içinde olmaktadır. Bu reaksiyonu uyaran en önemli faktörler : PTH’dır, kalsiyum ve fosfat azlığıdır.

 

 

Şekil 12 : PTH’nın Renal D vitamini oluşturması.

Kalsiyumun diyetle alınımı kişiden kişiye değişir. Günde 2 kg’a yakın kalsiyum alan da vardır, yarım kilogram civarında alan da vardır. Alınan bu kalsiyumun yarısı barsaklardan emilir. Bu emilim miktarı da kişiden kişiye artabilir veya azalabilir. Buna etkili olan kişinin yaşı, alışkanlıkları, kişinin D vitamin düzeyi gibi bazı faktörlerdir. Kalsiyumun D vitamini yoluyla emilimi aktif, çok az olan kendi başına emilimi ise pasif’dir. Pasif difüzyon sedece kalsiyumun serumda yüksek seviyedeki hallerinde varken ( % 5 ), aktif diffüzyon ise sadece kalsiyumun serumda az olduğu durumlarda vardır ( % 70 ).

Şekil 13 : Kalsiyum’un barsaklardan aktif olarak emilimi.

Aktif kalsiyum transportu, en çok duodenum ve proksimal jejunum‘dan olur. Kalsiyumun iyi emilebilmesi için mide asidi gereklidir. Pankreas ve safra yetersizliklerinde kalsiyum emilimi azalabilir. Antasit veya gastrik asit inhibitörü kullanan hastalarda, kalsiyum takviyesi yapılacaksa kalsiyum karbonat yerine kalsiyum sitrat’ı preparat olarak seçmek, akıllıca olur. Asidik preparat, alkali ortamda daha iyi çözülür ve emilir.

Vücutta Kalsiyum ihtiyacının arttığı durumlarda adaptasyon, renal D vitamin sentezinin de artması ile sağlanır.

Şekil 14 : Kalsiyum’un Renal filtrasyonu, reabsorpsiyonu ve ürinasyonu.

Renal kalsiyum atılımının kontrolü tübüler kalsiyum reabsorbsiyonu ile ve glomeruler filtrasyondaki kalsiyum yükü ile sağlanır. Her gün ortalama 10 g kalsiyum filtrasyona uğrar fakat idrara çıkan kısmı ancak 250 mg civarındadır. Çünkü geri kalan 9.75 g kalsiyum tübüler reabsorbsiyona uğrar. Aşağıdaki şeklin sol tarafında Kalsiyum’un nefron tübüllerinden emiliş şekli ve oranları görülmekte, çıkan kalın henle kulpundaki kalsiyum emilimine etki eden tight junction proteini paracellin‘in konumu görülmekte olup, sağ tarafta ise çıkan kalın henle tübül hücrelerinin birbirleriyle yaptıkları tight junction yapıların görünümü ve henle lümeninden dolaşıma kalsiyum geçişi tasvir edilmektedir.

Şekil 15 : Parasellin yerleşimi.

Paracellin, her ne kadar henle’den kan’a kalsiyum ve mağnezyumu geri alsa da, etkisi CaSR reseptörleri kontrolündedir. Yani kanda kalsiyum ve magnezyum artarsa, CaSR uyarılır ve Parasellin inhibe olur. Bu durum da aşağıdaki şekilde gösterilmiştir. Tabi bu durum henle kulpu için geçerlidir. Henle kulpu için parasellin ile aktif CaSR arasındaki ilişkiyi yine aşağıdaki şekilde ying yang topuyla sembolize ettik. Biri artarken diğeri azalmaktadır. Bu tip ying yang tasvirlerini birçok konuda, bir bakışta akılda kolay yer etsin diye göstermekteyiz.

Şekil 16 : Çıkan kalın Henle’deki Parasellin ve aktif CaSR arasındaki ilişki.

Oysa Distal tübüldeki emilimde aktörler farklıdır. Burada Kalsiyum rabsorbe edilirken, tübülden dolaşıma doğru hücre içinde seyahate çıkar. Bu seyahat, bir arkadaş ile yani bir taşıyıcı molekül ile olur. Bu taşıyıcı proteinin adı : KALBİNDİN D 28‘dir.

Aşağıdaki şekilde bu durum gösterilmiştir. Özellikle serumda iyonize kalsiyum düzeyinin, dar aralıklar içersinde sabit olarak tutulmasından hormonal homeostazis sorumludur. Eğer diyetle çok yetersiz miktarda kalsiyum alınırsa, bu durumda kemik rezorpsiyonu kaçınılmazdır. Çünkü PTH ve Vitamin D, osteoklastik kemik rezorpsiyonunu uyarır.

Diyette aşırı miktarda kalsiyum alınması durumunda ( > 4 g ) ise, hiperkalsemi, hiperkalsiüri ve nefrokalsinozis, ilerleyici renal yetmezlik ( süt alkali sendromu ) oluşabilir.

Şekil 17: Kalbindin D 28.

Hiperkalsemiler :

Serum Kalsiyumu : 8.5 – 10.2 mg / dl ( 2.1 – 2.5 mmol / L ) ‘ dir. 11.5 mg /dl üzerindeki değerlerde hiperkalsemi belirtileri görülür. Diğer bir tanımı da : Ölçüm yapılan laboratuvarın serum kalsiyum normal referans düzeyinin üst değerinin 1 mg/dl fazlası var ise, hiperkalsemiden bahsederiz. Bilinmektedir ki Hiperkalsemi de olsa, genellikle 12 mg/dl altında olan serum kalsiyum düzeyindeki hiperkalsemiler semptomsuzdur. Serum Kalsiyum Düzeyi 15 mg / dl üzerinde ise acil tedavi gerektirir. Hiperkalsemi teşhisi için tek bir zamanda alınan tek bir ölçüm yetersiz kalır. Bu nedenle hiperkalsemi teşhisi için farklı zamanlarda alınan kan örneğinin izlenmesi ve bunun da hep birbirini doğrular şekilde, hep yüksek çıkması gerekmektedir.

Paratiroid Hormon ( PTH ) :

Bir peptid Hormondur ( 84 a.a. ). Aktif tarafı ilk 34 a.a.’lik kısmıdır. PTH reseptörü, kemik ve böbrekte birbirinin aynısıdır. PTH, Renal Distal Tübül’den Kalsiyum reabsorbsiyonunu artırır, proksimal tübülüs’den ise fosfor itrahını artırır. PTH, Osteoklastları uyarır böylece kemiklerdeki kalsiyum’un kan’a geçişini hızlandırır, kemik rezorpsiyonuna neden olur ( NİSAN 1990, 1995 ve EYLÜL 2011 BİYOKİMYA TUS SORULARI ).

Aşağıdaki şekilde PTH’nın salınım safhaları gösterilmiştir. Dikkat edilirse GER’da pre pro PTH sonrasında pro PTH, Golgi’de depolanırken 84 aminoasitlik PTH şeklindedir. Eğer hipokalsemi ve D vitamini düşüklüğü görülürse, aşağıdaki şekilde gösterildiği gibi : paratiroid’de KATEPSİN B, PTH’ ikiye keserek aktif PTH haline getirir. Dolaşımdaki PTH’nın hücre yüzeyindeki reseptöre bağlanması ile, hücre içi cAMP artar. Böylece hücre içi Kalsiyumu da artar ve sonuçta PTH sentezi başlar.

PTH sentezini , Kalsiyum ve 1,25 ( OH )2 D3 düzenler. Kanda Kalsiyum düşerse PTH sentezi artar. Kanda Kalsiyum artarsa PTH yıkımı da artar. 1,25 ( OH )2 D3 yani aktif Vitamin D, PTH yapım genini baskılar, hipokalsemi’de ise bu etki ortadan kalkar. Yani hem Kalsiyum hem de 1,25 ( OH )2 D3, PTH’a zıt çalışırlar ( KLİNİK 2011 TUS SORUSU ).

Hipokalsemi, Paratiroid Hücreleri üzerindeki G proteinini ve Ca++ reseptörünü uyarır. Bu durum Fosfolipaz C – ß ‘yı uyarır ve sonuçta IP3 artar. IP3’ün artması, Hücre içi Ca++ derişimini artırır ve sonuçta PTH salgılanır.

Şekil 18 : Hücre içi kalsiyum artışının PTH sentezini uyarması.

Serum kalsiyum düzeyinin en az 10.5 mg/dl üzerinde olmasına rağmen, Aktif PTH varlığının tesbit edilmesine HİPERPARATİROİDİZM denir. Fosfatın ise PTH salgılanması üzerine hiçbir etkisi yoktur.

Paratiroid bezinde, PTH depolamak için çok az sayıda depo vardır. Bu çok az sayıdaki depolar, PTH’nın kanda devamlılığını sadece 1-2 saat sürdürebilirler. Bu nedenle PTH’nın kan devamlılığının sürdürülebilmesi için, PTH’nın devamlı olarak sentezi ve salgılanması zorunludur.

Bir kıyaslama yaparsak pankreasdaki depolar İnsülin rezervini 1-kaç gün ,Tiroid bezindeki depolar da Tiroid hormon rezervini 1 – kaç hafta sürdürebilirler.

Şekil 19 : Depoların yeterliliği.

Aşağıdaki şekilde kalsiyum metabolizması üzerine birbirine zıt etkileri olan PTH ve Kalsitonin etki şekilleri gösterilmiştir( BİYOKİMYA 1993 TUS SORUSU ). PTH, Kalsiyum’un Böbrek Klirensini azaltır yani Kalsiyumu idrarla attırmaz, kanda tutar. PTH, kemiği çözer. Kemik’ten kan’a ve ekstra sellüler sıvılara kalsiyum aktarır. PTH ayrıca, 1,25 DHKK sentezini uyararak, barsaktan D vitamini etkisiyle kalsiyum emilimini artırır.

Hipokalsemide, PTH kemiği çözer , yine de kanı kalsiyumdan mahrum etmemeye çalışır. Aslında PTH, kemikten Kalsiyumu çözerken Hidroksi Apatit kristallerinden çözer ve bu durumda da Fosforu ( P ) da çözmüş olur.

PTH , Fosfatın Renal Klirensini artırır ( Kalsiyumun tersine ). Böylece PTH, Kanda Kalsiyum konsantrasyonunu artırırken, fosfor düzeyini azaltır.

PTH yetersizse Hipoparatiroidizm olur.

 

Şekil 20 : PTH ve Kalsitonin etkisi.

Yeri gelmişken kısa bir iki cümle ile de PTH’nın antagonist hormonudur. Kalsitonin 32 aminoasitli bir peptit’dir. Som balığından elde edilen kalsitonin’in hipokalsemik etkisi, insan kalsitonin’in hipokalsemik etkisinden 100 kat daha güçlüdür. Kalsitonin hormonu’nun en önemli görevi osteoklast’ları inhibe etmektir ve böylece kemik rezorpsiyonunu inhibe etmektir. Kalsitonin ayrıca, Tiroidin medüller kanserleri için bir tümör marker’dır fakat beraberinde prokalsitonin de artar. Prokalsitonin ise , bakteriyel enfeksiyonları tanımada kullanılan bir enfeksiyon marker’ıdır.

Şekil 21 : Prokalsitonin ve kalsitonin.

Prokalsitonin, sepsis marker’ıdır. Buna karşın, viral enfeksiyonlarda, onkolojik tümör vakalarında, otoimmün hastalıklarda, lokal olarak belli bir bölgede sınırlı enfeksiyonlarda bakteriyel dahi olsalar asla artış göstermezler. Sadece generalize bakteriyel enfeksiyonlarda artış gösterirler. Prokalsitonin, sepsis’de CRP’ye göre daha iyi bir göstergedir. Prokalsitonin serumda 0.1 ng/ml ‘den daha düşük düzeydedir. Eğer 0.25 ng/ml’den daha fazla ise bakteriyel enfeksiyondur ve tedavide antibiyotik kullanılmalıdır. Prokalsitonin posttranslasyonel modifikasyonla kesilir, kalsitonin oluşur. Kalsitonin aşağıdaki şekilde tanımlanmıştır.

 

 

Şekil 22 : Kalsitonin salınımı ve etkileri.

Aşağıdaki şekilde bir paratiroid hücresi ve dış yüzeyde bir CaSR gösterilmektedir. Eğer ortamda yetersiz Ca++ olursa, CaSR boş kalır ve derhal PTH sentezini ve salınımını uyarır. PTH , pre pro olarak granüllü endoplazma retikulumda ( GER’de ) sentezlenir. Pre kısmı 25, pro kısmı 6, PTH kısmı ise 84 aminoasit’den oluşmaktadır. Bu haliyle değil dolaşıma, GER dışına dahi çıkamaz. GER’de derhal pre kısmı koparılır, ardından pro kısmı da koparılır ve kalan kısmı GER dışına çıkar.

Depolanma ve ihtiyaç durumunda salgılanma için paratiroid hücresindeki golgi’ye giden 84 aminoasitli PTH’ya İNTAKT PTH denir. Salgılanma için magnezyum mutlaka gereklidir. İntakt PTH ( 84 amino asitli ), golgi’den salgılanırsa, paratiroid hücre içinde veya karaciğerin kupffer hücrelerinde iki parçaya ayrılır. Paratiroid hücresindeki Katepsin B intakt PTH’yı ikiye bölen enzimin adıdır. İntakt PTH, 48 ve 36 amino asitli iki ayrı parçaya ayrılır.

Şekil 23 : PTH sentezi ve salınımı.

PTH’nın daha az amino asitten oluşan 36 amino asitli yeni parçası, aktif olan PTH kısmını ( N-terminal ) temsil etmektedir ve dolaşıma geçer. Diğer kısmı da dolaşıma geçer ama C-terminal kısımdır ( 48 amino asit ) ve aktif değildir.

Bu 36 aminoasitlik kısımdan esas olarak reseptörlere bağlanan parça ise 25. Amino asit ile 34. Amino asit arasındaki kalan kısımdır. Yani en aktif PTH parçası burasıdır.

Hiperkalsemilerde en büyük sorun, karışması muhtemel Pseudohiperkalsemi’nin titizlikle ayırt edilmesidir. Serum Proteninin artışlarında Pseudohiperkalsemi görülür ( Hemokonsantrasyon, Multiple Myelom, Makroglobülinemi v.s. ). Tabi bu tip ayırımları daha sağlıklı yapabilmek için aktif PTH değil, yukarıdaki şekilde gösterildiği gibi İNTAKT PTH düzeyi ölçülmelidir.

Özellikle Karaciğer fonksiyonları ve Renal Fonksiyonları bozuk olan hastalarda, C Terminal PTH’nın ” pseudo ” olarak artmış bulunacağı unutulmamalıdır.

Hiperkalsemiler asemptomatik de olabilirler, ölümcül de olabilirler. Yaş ve Böbrek fonksiyonları, semptomları ve şiddeti belirler.

PTH ölçümlerinde hormonun C-terminal ucuna spesifik antikorlar kullanılır. Bazı ikinci jenerasyon PTH ölçüm kitlerinde kullanılan bu spesifik antikorlar, N-terminal uca da bağlanabilir, bu da interferens yapar. N-terminal uçtaki 7-84 amino asit dizisi, C – terminal uca benzer. Bu interferens’den kaçınmak için üçüncü jenerasyon PTH ölçüm yöntemleri kullanmak gerekebilir. Üçüncü jenerasyon PTH ölçüm kitinin hedefi N-terminal uçtaki ilk 4 amino asit’tir.

İmmün ölçüm yöntemlerinde romatoid faktörler ve hetrofil antikorlar interferens yaparlar. Bu durum PTH ölçümlerinde de geçerlidir.

Aşağıdaki şekilde : Hiperkalsemi‘nin neden olabileceği durumlar, D vitamininin fazla alınması halinde olabilecek durumlar gösterilmiştir ( NİSAN 1990 BİYOKİMYA TUS SORUSU ).

Şekil 24 : Hiperkalsemi semptom ve bulguları.

Ayrıca Kas güçsüzlüğü, Çok su içme, Bradikardi, venöz tromboz, kemik ağrıları, artralji, karın ve baş ağrısı da görülür.

Hiperkalseminin en sık nedeni, artmış kemik rezorpsiyonuna bağlı olarak gelişen seruma kalsiyum çıkışıdır. Bu duruma Osteoklastları uyararak rezorpsiyona neden olan PTH, 1,25 DHKKF ve PTHrP ( parathormon ilişkili peptid, reseptör ) yol açarken, Malignite sonucu gelişen Hiperkalsemilere PTHrP ve İL 1 Alfa, İL 1 ß , TNF Alfa, TGF-alfa, lenfotoksin gibi sitokinler yol açmaktadır, bu durum da osteoklast stimülasyonu yaparak kemik rezorpsiyonuna neden olur.

Göğüs tümörleri gibi bazı tümörlerde salgılanan PGE2 de osteoklastik kemik rezorpsiyonunu stimüle eder. Lenfomalarda ise Hiperkalseminin nedeni D Hipervitaminoz’dur. Malignite ile ilişkili hiperkalsemilerde, kalsiyumun renal tübüler reabsorbsiyonu genellikle artmıştır. Malignite ile ilişkili hiperkalsemilerde, osteoklast aktivitesi de, tümörün salgıladığı humoral faktörler nedeniyle artmıştır. Humoral faktörlerin en başında PTHrP gelmektedir ve özellikle göğüs,akciğer ve böbrek gibi solid tümörler tarafından salgılanır. Salgılanan PTHrP aynı PTH gibi etki yapar. Dolayısıyla hiperlkalsemi oluşur.

PTHrP, sentezlenirken 3 izoform şeklinde sentezlenir ve postranslasyonel olarak sentez edilen bir peptit yapılı hormondur. PTHrP hormonun amino terminal ucundaki aminoasitler ile, PTH’nın ucundaki aminoterminal aminoasitler homoloji gösterdikleri için ve bu kısımları ile reseptöre bağlandıkları için, her ikisi de PTH reseptörüne rahatlıkla bağlanabilirler. PTHrP, kalsiyum homeostasis’inde çok önemli olduğu gibi fetal kemik gelişiminde de önemli görevler üstlenir. Eğer PTHrP geni mutasyona uğramışsa, şiddetli iskelet deformiteli çocuklar doğar. PTHrP ayrıca malignensi ile ilişkili hiperkalsemilerde de önemli rol oynar.

Malignite Hiperkalsemisi :En sık rastlanan Paraneoplastik endokrin sendromdur.

Hiperkalsemi >12 mg / dl’dir. Esas patoloji, Kemik Rezorpsiyonudur.

En çok :

Skuamöz Hücreli Karsinomlarda,

Renal Hücreli Karsinomda,

Mesane karsinomunda,

Prostat kanserinde,

Meme Kanserinde,

Multiple Myelomda,

Kolon kanserinde ve

Lenfomalarda görülür.

Aşağıdaki şekilde PTHrP’in ölçümünü interfere ettiği PTH’yı net ölçebilmek için, neden İntakt PTH ölçmemiz gerektiği gösterilmiştir.

 

Şekil 25 : PTH ilişkili peptit ( PTHrP ) salınımı ve etkileri.

PTH releated Peptid , PTH reseptörüne bağlanır. Burada PTHrP’nin , amino ucu PTH ile aynı olmasına rağmen, Karboksil uçları farklıdır. Kanda bunu tesbit etmek için de İNTAKT PTH ölçümü yapılır ( Her iki amino ve karboksil uçlarını da içeren tam PTH ölçümü yani intakt PTH ölçümü yapılır = immünoradiometrik ). Bazen Tümörler Osteolizis yapan Prostaglandinleri de salarlar. Bu da hiperkalsemi yapar. Ayrıca Tümörler FGF – 23 ( = Fosfatonin, Fosfat transportunu inhibe eder ) de salarlar bu da Osteomalazi nedenidir.

Hodgkin ve Burkitt Lenfomada ise 1 Alfa Hidroksilaz aktivitesi artar ve 1,25 DHKKF de artar, böylece Hiperkalsemi oluşur. Tedavinin amacı, Kemik rezorpsiyonunu Bifosfonatlar ile önlemektir.

Akut Tiroidit’de de görülebilen hafif Hiperkalsemi tedavisinde Beta Blokerler kullanılır.Tiroid Hormonları Kemik Rezorpsiyonu yaparlar. Bu hastalarda PTH ve 1,25 DHKKF baskılanmıştır.

Hiperkalsemi nedenleri arasında görülen Primer Hiperparatiroidizm‘in etiyolojisinde en çok 1 adet paratiroid adenomu görülür. Bazen de Hiper kalsemi var olduğu halde, biyokimyasal ölçüm olarak gerçek anlamda maskelenebilir. Hiperkalsemiyi maskeleyen bu durumlar : D vitamini, magnezyum ve albumin eksiklikleridir.

Şekil 26 : Hiperkalsemi’de poliüri nedenleri.

Hiperkalsemi etiyolojisinde patogenezde : Kemik Rezorpsiyonu ve Barsaklardan Kalsiyum absorbsiyonunun artması çok önemli rol oynar. Yukarıdaki şekilde Kalsiüri’nin poliüri etkisi resmedilmiştir. Hiperkalsemide Nefrokalsinozis önemli bir komplikasyondur.

Hiperkalsemilerde yumuşak dokularda da hiperkalsemi yani kalsifikasyonlar görülür. Bu yumuşak doku kalsifikasyonlarının gelişmemesi için güvenli bir aralık sağlayan hesaplama vardır. Serum kalsiyum ve serum fosfor değerlerinin çarpımı 55‘den az ise yumuşak dokuda kalsifikasyon gelişmez. Hiperkalsemi’de kalsiyumdan yüksek diyet ile fakat yetersiz beslenmede, beyinde hafıza problemleri ile seyreden Brain Fog görülmektedir.

Aşağıdaki şekilde ise Hiperkalsemi nedenleri şematize edilmiştir.

Şekil 27 : Hiperkalsemi etiyolojileri.

Renal Kalsiyum itrahını azaltan nedenler hiperkalsemi yaparlar ve bu anlamda renal yetmezlikler hiperkalsemi yaparlar. Hemodiyalize alınan kronik böbrek yetmezliği hastalarında diyalizde, kalsiyum içeren diyalizat kullanılması da Hiperkalsemi yapmaktadır. Aşağıdaki şekilde diğer hiperkalsemi nedenleri de şematize edilmiştir.

Şekil 28 : Hiperkalsemi’nin diğer nedenleri.

Hiperparatiroidi sonucu gelişen hiperkalseminin tedavisinde Cerrahi endikasyon kriterleri 3 ana göstergeye göre konulur. Bunlardan birincisi kreatinin klirensinin düşürmesine göredir. Diğeri kemik yoğunluğu ölçümüne bağlıdır. Sonuncusu ise hiperkalsiüri’nin 400 mg / gün oranından daha fazla miktarda kaybedilmesine göre konulur.

Hastaların 24 saatlik idrarlarında, idrar 6 M HCL ile iyice asitlendirilerek ( çünkü pH 2’nin altında olmalıdır ki kalsiyum tuzları da çözülsün ), idrarda kalsiyum ölçülür, hatta idrarda kreatinin ile oranlanır, kreatinin’in gramı başına kalsiyum verilir ( Referans Aralığı : 9 – 244 ( veya kadında 328 ) mg/ g Kreatinin ).

Hiperkalseminin bir diğer nedeni : Familyal Hipokalsiürik Hiperkalsemi ‘dir ( FhH) ve otozomal dominant geçiş gösterir. FhH’de CaSR geninde mutasyon vardır. Bu hastalar asemptomatik’dir. Aşağıdaki şekilde karikatürize edilmiştir.

 

Şekil 29 : CaSR geni mutasyonu.

Ailevi ( Benign ) Hipokalsiürik Hiperkalsemi ( FhH )’de : FhH, Primer Hiper Paratiroidizm ile çok karışır. Bilindiği gibi CaSR’nin görevi, kalsiyum seviyesi eşik değere gelince ve reseptöre bağlanınca PTH’yı baskılamaktır. FhH’de mutasyon nedeniyle CaSR inaktive olmuştur fakat bu inaktivasyon, CaSR’yi tamamen kör ve sağır yapmamıştır sadece, kalsiyumun bağlanabilmesi için kendi eşik değerini yükseltmiştir. Bu durumda kalsiyumun CaSR’a bağlanması , eşik değer yükseldiği için, kalsiyum ancak kanda çok yüksek düzeylere çıkınca gerçekleşmekte ve ancak o zaman , yani gecikmeli olarak PTH baskılanabilmektedir. Sonuçta FhH’de serum kalsiyumu çok yüksektir ve PTH oldukça geç baskılanabildiği için İdrarla kalsiyum zor atılır veya atılamaz ( PrimerHiperParatiroidizm ‘den farkı ). Ayrıca
1,25 DHKKF düzeyi normal veya hafif yüksektir. Hastalığın homozigot formu yenidoğanda görülürse acil Total Paratirodektomi yapılmalıdır.

Hiperkalsemi nedenleri arasında malignant durumlar da vardır. Malignensilerin neredeyse 1/3’ünde hiperkalsemi görülür. Bu durumdan ya PTHrP salınımı sorumludur, ya da osteoklast aktive edici faktörler sorumludur.

Hiperkalsemi nedenleri arasında D hipervitaminoz etkileri de önemli bir yer tutar. Tüberküloz, sarkoidoz ve bazen Hodgkin lenfoma’da aktif D vitamini ( Kalsitriol ) özellikle granülomatöz dokulardan eksternal olarak salgılanır, bu da hiperkalsemiye neden olur.

Aşağıdaki şekilde 1 alfa hidroksilaz benzeri aktivite artışı sağlayan granülomatöz hastalıkların patofizyolojisi ve tedavisi şematize edilmiştir. Dikkat edilirse granülamatöz dokularda oluşan ektopik 1,25 DHKKF, barsaklardan kalsiyum absorbsiyonuna ve dolayısıyla da hiperkalsemiye neden olur. Tedavi’de güneş ışınlarından korunma, hidrasyon ve steroidler önem arzeder.

Şekil 30 : Granülomatöz dokulardan salgılanan ektopik kalsitriol.

Malignant durumlarda ortaya çıkan hiperkalsemiler, kardiyak arrest nedeni olabilmelerinden dolayı iyi takip edilmelidirler.

Lityum kullanmak mecburiyetinde kalan hastalar da hem PTH hem de hiperkalsemi nedeniyle iyi takip edilmesi gereken hastalardır. Çünkü Lityum, PTH reseptörlerinin duyarlılığını azaltır, böylece PTH salınabilmesi için daha yüksek bir kalsiyum oranına ihtiyaç duyulur, eninde sonunda PTH salgılanır ama bu arada da hiperkalsemik durum uzun bir süre devam eder.

Akut Adrenokortikal kriz‘de ( Adrenal yetmezlik ) de hiperkalsemi görülür.

 

Şekil 31 : Egzersiz.

Hiperkalsemi Tedavisinde Hafif Hiperkalsemide ( < 12 mg / dl ) : Hidrasyon sağlanır. Tuz kısıtlanır.Yukarıdaki şekilden de anlaşılacağı gibi egzesiz önerilir.

Ayrıca Loop diüretik de kullanılır. Aşağıdaki şekilde diüretik etkisi görülmektedir.

Şekil 32 : Hiperkalsemide diüretik tedavisi.

Bundan sonra Kronik Tedaviye geçilir. Bifosfonat grubu en çok kullanılan ilaçlardandır ve Alendronat etkisini öncelikle kemik döngüsünü yavaşlatarak ve hiperkalsiüri’yi azaltarak gösterir. Özellikle Pamidronat ve Zolendronatintra kullanılır.

Şekil 33 : Bifosfonatlar’ın etkisi.

Diğer Kullanılan ilaçlar :

Plikamisin ( Sitotoksik antibiyotik, Nefrotoksik,hepatotoksik, myelotoksikdir. Kemik rezorpsiyonunu önler. ),

Galyum Nitrat ( Hidroksi apatiti çözdürmeyerek kemik rezorpsiyonunu önler, Nefrotoksikdir ),

Elemental Fosfat Tuzları (Osteoklastları baskılayarak
kemik rezorpsiyonunu önler, Nefrotoksikdir, Serum Kalsiyum – fosfat çarpımı > 40 ise verilmemelidir. ), WR – 2721 ( Ethiofos / Amifostine, kemo-radio protektif bir ajandır. PTH’yı baskılar, Kalsiyum itrahı artar ),

Glukokortikoidler’dir ( MM, Lenfoma, Sarkoidoz, A ve D vitamin İntoksikasyonunda kullanılırlar. ).

Tedaviye dirençli hastalarda Periton Diyalizi ya da Kalsiyumdan fakir diyalizatlı Hemodiyaliz kullanılır.

Tiazid Diüretiklerin, hiperkalsemi tedavisinde yerleri yoktur fakat, üriner kalsiyum atılımını azaltırlar, böylece hiperkalsiürinin neden olabileceği nefrolithiazisi engellerler.

Primer Hiperparatiroidizm ( PHP ) :

Hiperkalseminin en sık nedenidir ve PTH’nın aşırı salgılanmasıdır. Genellikle > 50 yaşda görülür. Kadınlarda 3 kat fazladır. Çocuklarda nadirdir ve MEN 1 ve MEN 2 gibi genetik sendromlarla birlikte görülür. PHP’in en sık nedeni olan Tek Paratiroid adenomu varlığı ( inferior ) % 85 sıklıktadır.

Şekil 34 : Paratiroid’deki hiperplazi ve adenom.

MEN Tip 1 ( Werner Sendromu ) :

Genetik PHP , Mutiple Endokrin Neoplazi ile birlikte olur.

MEN Tip 1 = PHP + EnteroPankreatik ( Gastrinoma, Zollinger Ellison Send., İnsülinoma ) Tümör + Hipofiz ( Prolaktinoma ) Tümörü ‘nün birlikte olmasıdır. MEN Tip 1’de 11q13 kromozomunda Tümör baskılayıcı gen ( MEN 1 , Menin geni ) inaktifdir. Genellikle Multiglandüler hiperplazik paratiroid vardır. Otozomal Dominantdır.

MEN Tip 2 ( Sipple Sendromu ) :

% 100 Vakada Medüller Tiroid Karsinomu ( 10.Kromozomda RET proto- onkogen’de aktivasyon vardır.) + % 50 Vakada Bilateral Feokromasitoma +

% 70 vakada Paratiroid Hiperplazisi vardır.

 

Şekil 35: MEN tip 1 ve 2 .

PHP’de Klinik :

Başlangıçta genellikle Asemptomatikdir. Tesadüfen yapılan tetkiklerle ortaya çıkar. Renal bulgular ( Kalsiyum okzalat ve fosfat taşları, Hiperkalsiüri olur, Kreatinin Klirensi azalır ) ve İskelet sistemi ( OSTEOPENİ, Osteitis Fibrosa Sistika , Kemik Kistleri, Brown Tümörler, ön kol kırıklarında artış , Distal Falanks’da rezorpsiyon, Kafatası grafisinde tuz-biber görünümü , kondrokalsinoz ) bulguları ortaya çıkar.

Hipertansiyon ve Konjonktiva Kalsifikasyonu sık görülür.

Vitamin D eksikliği olmayan vakalarda , hem Serum Kalsiyumu ( < 12 mg / dl ) hem de PTH yüksektir. Bu durumda PTH , 1 Alfa Hidroksilazı indüklediği için, 1,25 DHKKF düzeyi de yüksektir. PTH aslında, Kalsiyum itrahını azaltsa da PHP’de vakaların neredeyse yarısında Hiperkalsiüri görülür. Serum fosfatı düşük, ALP ve Osteokalsin ise kemik yapımı arttığı için yüksektir. Aynı zamanda Kemik yıkımı da arttığı için, pridinolinüri artar ve Tip 1 Kollajen N-telopeptidinin düzeyi de artar.Serum Klorürü artarken, Bikarbonat düşer.

Eğer paratiroidektomi sonrası devam eden Hiperkalsemi var ise Persistan HİPERParatiroidizm vardır ( NİSAN 2012 KLİNİK TUS SORUSU ).

Hipoparatiroidizm ve PseudoHipoparatiroidizm :

Hipoparatiroidizm,

kalıtımsal veya kazanılmış olabilir. Hipoparatiroidizm ‘de PTH yapım ve salgılanması yetersizdir.

PseudoHipoparatiroidizm’de ise PTH normaldir hatta fazla bile olabilir ama PTH’ya, hedef dokularda yanıtsızlık yani PTH reseptör direnci vardır.

Şekil 36 : PTH ile reseptör etkileşimi .

Yukarıdaki şekilde PTH’nın etki şekli gösterilmiştir. Bundan yararlanılarak, Ellsworth – Howard Testi yapılarak ( PTH infüzyonu ) cAMP düzeyi idrarda ölçülür. Pseudohipoparatiroidizm’de artmaz, oysa normal bireylerde ve primer Hipoparatiroidizm’de 20 kat artar.

Hipoparatiroidizm’de, PTH olmadığı için ”PTH ‘nın Kemik yıkımı ve Böbrek distal tübülüsünden Kalsiyumu geri kazandırma etkisi ” olamayacağından, en belirgin bulgusu olan Hipokalsemi görülür.

Yine bu hastalarda PTH olmadığı için ”PTH’nın Fosfatürik etkisi ” de olamayacağından,
Hiperfosfatemi görülür. 1,25 DHKKF düşüktür. Böylece Hipokalsemi daha da şiddetli hale gelir. Hipokalseminin klinik bulguları …… şekilde gösterildiği gibidir.

Kronik hipokalsemi durumlarında serum kalsiyum seviyesi diplerde sürünmesine rağmen, hasta bunu kompanse etmiştir ve hiç semptom vermeyebilir.

Klinik belirtilerin görünür olmasını sağlayan önemli bir etken de arterlerdeki pH değişiklikleridir. Örneğin asidoz, kalsiyumun bağlı olduğu albuminden ayrılmasını kolaylaştıracağı için, iyonize fraksiyon artar ve kalsiyum ihtiyacını karşılar bu nedenle hastalar asemptomatik olurlar. Fakat alkaloz durumunda, hastanın serum kalsiyumu normal olsa bile, hipokalsemi semptomları verirler, çünkü serbest fraksiyon azalır. Kalsiyum atılımını azaltmak istersek eğer, THİAZİDE grubu diüretik kullanılabilir. Tetani riski, kalsiyum düzeyi 8 mg/dl’nin üzerinde ise kaybolur.

Hipokalsemi + Hipomagnezemide : EKG’de ciddi değişiklikler görülür.

Şekil 37: Hipo ve hiper kalsemi’de EKG değişiklikleri .

Hipoparatirodizm Nedenleri :

Nedenleri arasında : En sık
Boyun bölgesi Cerrahisinde İyatrojenik olarak,

İkinci sırada otoimmün hastalıklar,sonrasında Kongenital – genetik nedenler,

DiGeorge Sendromu ( Timus ve PT bezi yok ), İyatrojenik Boyun Radyasyonu veya radyoaktif iyot alınması, hemokromatoz,Wilson hastalığı ( Paratiroid bezinde Bakır depolanır), Amiloidoz, Respiratuvar Alkaloz, hipomagnezemi v.s. gelmektedir.

Total tiroidektomi ameliyatlarından sonra geçici olarak hipoparatiroidizm görülme oranı % 10, kalıcı hipoparatiroidizm görülme olasılığı % 6 civarındadır. Kalıcı olduğu, hipokalsemi’nin 6 aydan fazla kalıcı olmasıyla anlaşılır.

Paratiroid operasyonu geçiren bir hastada hipokalsemi ilk 3 gün içinde ve 3. Gün en dip yapacak şekilde gelişir.Düzeltilmiş kalsiyum seviyesi 7.5 mg/ dl altında ise tedavi başlanmalıdır. Bu nedenle kalsiyum’un doğru ölçümleri çok önemlidir. Hipoparatiroidizm yapan ve bilinen 2 sendrom vardır, bunlar aşağıdaki şekilde bulguları da belirtilerek gösterilmiştir.

Kearns – Sayre Sendromu :

Hastalarda semptomlar 20 yaş altında başlarlar. Mitokondri iç zarında NADH’dan Ubikinon’a elektron geçişini sağlayan oksidoredüktaz enzimini kodlayan gende ve sitokrom b‘yi kodlayan gende mutasyon- delesyon vardır. ATP üretimi azalır. Oftalmopleji ve Retinanın pigmenter dejenerasyonu vardır. Kardiyak ileti de bozulmuştur ( senkop ), miyopati olur, Pitozis olur, disfaji olur, mental reterdasyon, ataksi ve demans olur, işitme kaybı olur. Merkezi Sinir Sistemini etkiler. Hipoparatirodizim olur. Aşağıdaki şekide gösterilmiştir.

Şekil 38 : Kearns-Sayre ve Kenney-Caffey Sendromları .

Pseuodo HipoParatiroidizm ( Dr. Fuller ALBRIGHT ):

Herediter Osteodistrofidir. PTH vardır ama Hedef organ yanıtsızlığı vardır. Bunlarda da Hipokalsemi ve Hiperfosfatemi vardır. PTH serum düzeyi ise çok yüksektir. Kısa Boy, Kısa parmaklar, Kısa boyun görülür. Hedef Organ Yanıtsızlığının nedeni : G protein organizasyonu kalıtımsal veya mutasyonal bir şekilde bozulmuştur, hatta TSH ve Gonadotropinlere de yanıtsızlık olabilir.

Hipoparatiroidizm Tedavisinde acil kalsiyum verilir. Ayrıca D vitamini de verilir.

Hipokalsemi :

Normal’den düşük kalsiyum düzeyidir. Total Kalsiyum için değişebilmekle beraber genellikle 9 mg/dl, iyonize kalsiyum için 4.5 mg/dl alt sınır olarak kabul edilir. En önemli hipokalsemi nedenleri PTH eksikliği ve vitamin D eksikliği ile ilişkili nedenlerdir. Özellikle Paratiroid bez veya PTH eksikliği yapan durumlar aynı zamanda hipokalsemi nedeni de olurlar :

En sık Boyun bölgesi Cerrahisinde İyatrojenik olarak hipokalsemi meydana gelir,

İkinci sırada otoimmün hastalıklar sonucu meydana gelir,

Kongenital – genetik olarak ( Timus ve PT bezi olmayan DiGeorge Sendromu, Poliglandüler otoimmün sendrom tip 1, PTH gen mutasyonu, Pseudohipoparatiroidizm, FhH ) meydana gelir,

İyatrojenik Boyun Radyasyonu veya radyoaktif iyot alanlarda da hipokalsemi meydana gelir,

Hemokromatoz,Wilson hastalığı ( Paratiroid bezinde Bakır depolanır),Amiloidoz, Respiratuvar Alkaloz, Hipomagnezemi v.s.’de de hipokalsemi meydana gelir.

Hipokalsemili bir hastada, serum D vitamini seviyesine öncelikle bakılmalıdır, Eğer neden D vitamini eksikliği ise : PTH seviyesi yüksek, Kalsiyum ve fosfor’un serum seviyeleri ise düşüktür.

Vitamin D yetersizliğine neden olan hipokalsemi yapan durumlar ise :

D vitamininin alım ve absorbsiyon eksikliğinde ortaya çıkabilirler,

ANTİKONVÜLZAN ( FENİTOİN, FENOBARBİTAL, KARBAMAZEPİN ; Karaciğerde CYP24A1 enzim indüksiyonu yaparak D vitamininin daha çabuk metabolize olmasına yani inaktif metabolitlere dönüşmesine neden olurlar. Böylece kalsiyum daha az emilir, özellikle kalçada kırık riski daha fazla artar. Valproik asit ise karaciğer enzimlerini inhibe eder. ) ilaçlarla tedaviler sonucu ortaya çıkabilirler,

D vitamini reseptörlerinde direnç geliştiren Raşitizm Tip 2’de ortaya çıkabilirler,

Fenitoin kullanımı da, ayrıca D vitamini reseptörlerine karşı gelişen direnç ile ilişkili olabilmektedir ve yine hipokalsemi oluşabilir,

Azalmış 25-Hidroksilasyonuna neden olan Karaciğer hastalıkları ve İZONİAZİD kullanımı, Azalmış 1-alfa Hidroksilasyonuna neden olan Renal Yetmezlikler, Raşitizm tip 1 ve Onkojenik Osteomalazi de vitamin D yetersizliğine neden oldukları için hipokalsemi yaparlar.

Hipokalsemi yapan diğer durumlar ise :

Hiperfosfatemiye neden olan hemen hemen tüm durumlar hipokalsemi yaparlar çünkü, fosfat artınca kalsiyum ile şelat yapar, iskelet dışı kalsifikasyonlar görülür, şelasyonun kronik hale gelmesiyle, 1 alfa hidroksilaz da baskılanarak, D vitamini sentezi yapılamaz hale gelir. Aşağıdaki şekilde bu durum şematize edilmiştir. Aynı mantıkla hücre yıkımı olan Rabdomiyoliz ve yanık durumlarında da hipokalsemi görülür, çünkü ekstra sellüler sıvıya bolca fosfat çıkar ve yine aşağıdaki şekilde görülen patoloji nedeniyle hipokalsemi görülür.

Şekil 39 : Kalsiyum ve Fosfat dengesi.

Fosfat dışında, fosfat infüzyonu dışında ŞELASYON yapan durumlar ( radyografi kontrast maddesi EDTA, SİTRAT’lı kan infüzyonu, Fluorid ) ve Diyabetik anne ve Hiperparatiroidik anne çocuğu olan yenidoğan’da da hipokalsemi görülebilir.

osteoblastik aktivitenin hakim olduğu metastatik durumlar ve aç kemik sendromunda ( kalsiyum kemikte aşırı birikir : Post Paratioidektomi sonrası, HİPO kalsiüri- HİPO fosfatemi- HİPO kalsemi ), iyonize kalsiyum azalır. Çünkü osteoblastik lezyona bol miktarda kalsiyum göçü ve kalsiyum girişi olur.

Alkaloz da kalsiyum ile albumin bağlanmasını artıracağından, iyonize kalsiyumu azaltarak tetaniye neden olabilir. Alkaloz için uzun süreli hiperventilasyon iyi bir nedendir.

Aşağıdaki şekilde hipokalseminin etkileri şematize edilmiştir.

 

Şekil 40 : Hipokalsemi’nin etkileri.

Sepsis, Toksik şok sendromu, HIV enfeksiyonu ( Hipomagnezemi ve Vitamin D eksikliği olur ), akut pankreatit durumları ( prognoz göstergesidir ) da hipokalsemi yaparlar. Bifosfonatlar gibi kemoterapötik ajanlar ( 5 FU, Leukovorin ) da hipokalsemi yapan ilaçlardandır. Kanserli hastalarda hipoproteinemi nedeniyle serum total kalsiyumu da azalmış bulunur. Aşağıdaki şekilde hipokalsemi kliniği tasvir edilmiştir. Trousseau belirtisi için tansiyon manşonu 20 mmHg veya az üzeri şişirilerek 3 dk beklenir, ebe eli oluşursa test pozitiftir denir. Chvostek için zigomatik kemiğin hemen altından geçen fasial sinir trasesi için, buraya perküsyon yapılır, ağız ve göz kenarında çekilme varsa test pozitiftir.

Şekil 41 : Hipokalsemi’nin Kliniği.

KAS Kasılmasında kalsiyum :

Kas kasılmasında kalsiyum’un rolünü tam olarak anlayabilmek için önce kasların yapısını bir hatırlamak lazım. İskelet kasında başlıca 2 tip kas lifi vardır. Bunlar Yavaş hareketli olan Tip 1 ve Hızlı hareketli olan Tip 2 ‘dir. Tip 2 hızlı hareketli olan da : Oksidatif olan Tip 2A, Glikolitik olan Tip 2B olmak üzere sınıflandırılır. Tip 1 lifler kırmızıdır ( Miyoglobin ve mitokondri çoktur ) ve aerobik metabolizmalıdırlar. Bu nedenle uzun süreli kasılma yapabilirler.Tip 2 lifler ise beyazdır ve bunlarda Mb yoktur ve mitokondri çok azdır. Anaerobik metabolizmalı oldukları için kısa kasılma yapabilirler.

Maraton koşucularında Tip 1 sayısı artarken, 100 m koşucularında tip 2 artar.

Şekil 42 : Tip 1 ve Tip 2 Kas lifleri farkı.

 

100 m koşucusu ( Anaerop şartlarda, ağır egzersiz ) enerji kaynağı olarak, daha fazla ve acil enerjiye ihtiyaç duyacağından,YEDEK ENERJİ OLAN ve yüksek enerjili bileşik olan kreatin fosfat (fosfo kreatin ) kullanır ve anaerobik glikoliz’de kas glikojeni kullanılır. Yaklaşık 40 km koşan maratoncu ise aerobik metabolizma’da FFA kullanır ( NİSAN 1987, 1997 ve EYLÜL 1987, 1988, 1991, 1994, 1995, 2006, 2007 BİYOKİMYA TUS SORULARI ).

Genellikle 5- 10 saniyelik hızlı kas kasılmalarında ATP ve Kreatin Fosfat ( yüksek enerjili bileşik ) kullanılırken, 1- 2 dakikalık kasılmalar enerji olarak Glikojeni yıkar, Glukoz Embden Meyerhoff’da kullanılır.

Kasların normal tonusta kalmaları için : FFA, Keton cisimleri, Aerobik Glikoliz ve TCA kullanılır ( EYLÜL 1993 BİYOKİMYA TUS SORUSU ).

Kas yapısını anlatırken kas proteinlerinin de mutlaka iyi bilinmesi gerekir. Kas proteinlerinin önemli bir fonksiyonu da hareket fonksiyonunda rol almalarıdır. Kaslar, kimyasal enerjiyi,
kinetik ( mekanik ) enerjiye çevirirler. Glukoz ve yağ asitleri yakıt olarak kullanılırlar.

Kaslar : Açlık süresince hepatik glukoneogenez için amino asit tedarikçisi olarak görev yaparlar.Kas çeşitliliği 3 tiptir: İskelet( çizgili istemli ), kalp( çizgili istemsiz) ve düz (çizgisiz istemsiz) kas. Kas hücresi miyosit adı almakta, kalp kası hücresi ise kardiyomiyosit adını almaktadır.

Kas proteinleri miyokardiumun % 75 ini oluşturur. Kas proteinleri kollagen konnektif doku ile çevrilidir. Kalpte ventriküler hücrelerin yarısı ve mitokondrilerin
dörtte biri
miyofibrillerden oluşur. Sol ventrikülde kollagen miktarı artarsa, sol ventrikül disfonksiyonu gelişir. Bazı miyositlerin birkaç çekirdeği vardır.

Sarkolemma ile çevrili Sarkoplazmada kalsiyum salan kanal, Sarkoplazma Retikulumdadır ( SR ) ve buna RYANODINE RESEPTÖRÜ denir ve SR’un subsarkolemmal sisterna = SR kavşağı, junction denilen alanında bulunur.Potent insektisit olan RYANODİN bu reseptörlere bağlandığı için bu ismi almıştır. İskelet
kasındaki RYR 1 iken, Kalpteki ve beyindeki izoform RYR2‘dir. SR’da bulunan ikinci kalsiyum pompası ise SERCA ( Sarkoplazmik Endoplazma Retikulum Kalsiyum ATP’ase ) adını alır ve gevşemede
rol oynar, beta adrenerjik stimülasyona cevap olarak aktivitesi artar.Tüm bu kanal proteinlerin ilgili membranlarda stabilizasyonu için FKBP ( FK 506 Binding Protein ) gereklidir.

 

Şekil 43 : Kaslardaki miyofibril yapısı.

Çizgili kas SARKOLEMMA ZARI ile çevrilidir. Sarkolemma içi polinükleuslu lif hücreleri ile doludur. Lif sitoplazmasına SARKOPLAZMA denir ve Miyofibrilleri kaplar. Sarkoplazma bir çok molekül taşır. Miyofibriller mikroskopta koyu ve açık şeritler şeklinde görünürler ( A ve I bantları ). Aşağıdaki şekilde Miyofibrildeki A ve I bantları’nı oluşturan yapılar ayrıntılı olarak gösterilmiştir.

Şekil 44 : Miyofibril’de A ve I bantlarını oluşturan diğer yapılar.

Bu yapıyı incelerken mavi renkte gösterilen yapının ince Aktin proteini, turuncu renkli yapının da kalın miyozin proteini olduğu da özellikle belirtilmiştir. A bandının ortasında daha açık kısım H bandıdır ( Saf Miyozin ).

Z çizgisi, I ( Saf Aktin ) bandını ikiye ayırır ve iki Z çizgisi arasındaki birim SARKOMER‘dir. Sarkomer, fonksiyonel kontraktil birimdir. Kasılma anında Sarkomer %70 ‘e kadar kısalabilir.Sarkomerler kontraktil proteinlerden oluşur. Sarkomerler miyofibrillerin tekrarlayan ünitleridir. Aslında kasılan yapı Sarkomer’dir.Sarkomerin tam ortasında M çizgisi vardır.

Şekil 45 : Sarkomer : Fonksiyonel Kontraktil Birim.

THICK ve THIN FİLAMENTLER :

Miyofibrillerde 2 tip filaman ( filament ) vardır. THICK ( kalın ) = A = Miyozin ve THIN ( ince ) = I = Aktin, tropomiyozin, troponin
filamanlar. Birbirleri ile İlahi bir simetri oluştururlar. Kalın filamanların genişliği ince filamanların yaklaşık 2 katı kadardır. Bu yerleşimlerine de gösterge olmuştur : Her ince ( thin ) filamanın etrafında 3 adet kalın ( thick ) filaman, her thick filamanın etrafında ise 6 adet thin filaman yerleştirilmiştir. Kasılma anında çizgiler arası mesafeler kısalır.

H bölgesinde sadece thick filamanlar bulunur. Kasılma esnasında thick ve thin filamanların boylarında herhangi bir değişiklik olmaz.

Şekil 46 : Kalın ( Thick ) ve İnce ( Thin ) Filamanlar.

Buna karşın kasılma anında H ve I bantları daralır yani kısalırlar.Aslında kasılma anında filamanlar birbiri üzerinde kayarlar ( sliding filamanlar ).

AKTİN ( ACTIN ) İNCE FİLAMANI :

Şekil 47 : İnce ( Thin ) Filamanlar ( mavi renkte gösterilmiştir ).

 

Aktin ve Miyozin esas kas proteinleridir. Monomerik yapıdaki Globular Aktin’dir ( G Aktin ).

G-Aktin‘lerin, Mg++ etkisiyle hidrofobik F-Aktin çift sarmalını oluşturması kasılmayı başlatır.

Miyozin ise başlıca 1 ve 2 olarak iki tiptir. Miyozin tip 1, monomeriktir ve hücre zarına bağlıdır.
Miyozin tip 2
ise kasılma ile ilgilidir. Miyozinin molekül ağırlığı, Aktinin molekül ağırlığının yaklaşık 10 katıdır.

DİĞER İNCE FİLAMENTLER :

Tropomiyozin fibröz bir proteindir. Her tropomiyozin molekülü 7 adet G-aktin ile kontakt sağlar.Tropomiyozin F- Aktin’i oluşturur ve stabilize eder.

Kalsiyum yokluğunda : Tropomiyozin, aktin’in miyozin bağlanan kısmını bloke eder.

Troponin protein kompleksi ( T, I, C ) : Tn’ ler, Tropomiyozine T izoformu ile bağlıdır ( Tn T ) ve Tn T , troponin kompleksini birleştirir. Tn C ise tıpkı calmodulin gibi kalsiyumu bağlayan bir proteindir. Tn C , 4 kalsiyum molekülü bağlar.

Şekil 48 : Troponin C, kasılma’da 4 kalsiyum bağlar.

Tn I ise inhibitör proteindir, AKTİN’e bağlanır ve bu nedenle aktin-miyozin etkileşimini de inhibe eder. Sitozolde çözülmüş halde Tn T yaklaşık olarak % 6, Tn I ise yaklaşık olarak % 3 oranında bulunmaktadır.

Kasılma : Kalsiyumu bağlayan Tn C’deki yapısal değişiklik Tn I’da da yapısal değişikliğe neden olur, o da Tn T ve tropomiyozini etkiler ve aktin – miyozin etkileşimi olur ve kasılma gerçekleşir.

Tn T ve Tn I, kardiyak ve iskelet kasında farklı genlerle kodlandıkları için, amino asit dizilimleri ( sequence ) birbirlerinden farklıdır. Bu nedenle tanısal yaklaşımda kullanılmak üzere, her birine farklı antikor üretilebilir. FDA ( Food and Drug Administration ) da yeni bir yaklaşım olarak bunu onaylamaktadır.

Düz kaslarda ise Troponinler yoktur. Bu nedenle Düz kaslarda kalsiyum Miyozin’e sadece düz kaslarda bulunan Calmodulin‘le bağlanır ve Miyozindeki Light Chain Kinase’ı o da miyozin fosforilasyonunu artırır ve Miyozin Aktin’e bağlanır ( NİSAN 1997 ve EYLÜL 1997 BİYOKİMYA TUS SORULARI ), Her 4 adet Kalsiyum, 1 mol Calmodulin’e bağlanır. KALDESMON da önemli bir düzenleyici proteindir.

Hücre iskeletini de lifimsi yapılar oluşturur.

Bunlar : AKTİN filamanları ( mikrofilamanlar ),

MİKROTÜBÜLLER ve

ARA FİLAMANLAR‘dır.

Kas hücreleri dışındaki Hücrelerin de iskeletinde G-aktin vardır. Buradaki G – Aktin, Mg ++ ve KCl- varlığında F – Aktin haline gelir.

Kas dışı hücrelerde F – Aktin : beta ve gamma olmak üzere 2 tiptir. Bunlar mikrofilamanları oluştururlar, zar altında bulunurlar ve GERİLİM LİFLERİ adını alırlar.

MİKROTÜBÜLLER, sitoplazma içindeki uzun silindirik borulardır ve MİTOZ için gereklidirler. Hücrelerdeki kirpik , kamçılar , aksonlar ve dendritik uzantılar bunlardan oluşmuştur. Mikrotübüller, 13 adet protofilamandan oluşur. Her protofilaman da TÜBÜLİN‘lerden oluşur. Bu organizasyonda GTP’ye ihtiyaç vardır. Bazı proteinler ( MAP, tau ) de mikrotübüllerle birlikte bulunurlar. Mikrotübüller devamlı oluşup ayrışırlar, sonra tekrar tekrar oluşup ayrışırlar. Aksonlarda ise kinezin proteini ve dinein proteinleri ( ATP’ase gibi aktiviteye sahiptirler ) ve dinamin proteinleri vardır.

DİNEİN eksikliğinde kirpik ve kamçı hareketi olmaz, sperm kuyruk hareketi olmaz, KARTAGENER SENDROMU ( kronik solunum yolu enfeksiyonu ) oluşur.

KOLŞİSİN, VİNBLASTİN, PAKLİTAKSEL ve GRİZEOFULVİN ilaçları hücre içersinde mikrotübüllere bağlanarak, fonksiyonları bozar.

ARA FİLAMANLAR, hücre içinde fbröz yapı oluştururlar. Laminlerden oluşur.

Ayrıca hücrede, özellikle epitelyum, kıl ve tırnaklarda KERATİNLER ( tip 1 asidik, tip 2 bazik ) vardır. Ara filamanlara karşı oluşan antikorlar, tümör hücrelerinin köken aldığı dokuyu belirlemede kullanılabilir.

Şekil 49 : G-Aktin’den, F-Aktin oluşumu.

Yukarıda THİN filamanın şematik yapısı gösterilmiştir. Troponin T( Tropomiyozini bağlayan troponin kısmı ), I ( Troponin inhibitör kısmı ) ve C ( troponinin, kasılmada rol oynayan
kalsiyum bağlayan kısmı ), çok ölçülü ve eşit aralıklarla tropomiyozin üzerine dolanır( BİYOKİMYA 1995, 2000TUS SORULARI ).

Şekil 50 : Thin ( ince ) filaman proteinleri ve fonksiyonları.

İnce filament proteinleri başlıca 8 adettir.Bunlar : Aktin, Tropomiyozin, Troponinler ( T, I, C ), Alfa ve beta Aktinin, Desmin, Distrofin, Nebulin ve Titin’dir. Ayrıca tubulin, vinculin, talin ve spektrin de hücre iskeletini koruyan proteinlerdir. Desmin , kas hücrelerindeki miyofibrillerin organizasyonunu sağlar. Distrofin ise, Sarkolemma‘nın ve hücre iskeletinin sağlamlığını takviye eder, kalp yetmezliğinde proteolize uğrar.

TİTİN : Dilate kardiyomiyopatilerde TİTİN azalır. Titin en büyük moleküllü proteindir. Z ile M arasını kaplayacak kadar uzundur.Titin, kasın kasıldıktan sonra eski halini almasını sağlar. Yaklaşık 30 000 aminoasitten oluşur ve yapısında Fibronektin – 3 ( FN – 3 ) benzeri molekül vardır. Titin kasın istirahatteki gerginliğini sağlar.

Kalsinörin : Kalmodülin etkisindeki bir protein fosfatazdır. Sitozoldedir.

Kardiak Aktin ve Troponinler, iskelet kasındakilerden daha farklı yapıdadır ( değişik isoform yapıdadırlar ).

MİYOZİN ( MYOSIN ) :

Kalın Filament proteinleri ise başlıca 3 adettir. Bunların başında da vücuttaki en büyük proteinlerden olan Miyosin ( MA 500 kDa ) gelmektedir.

Şekil 51 : Kalın Filament proteinleri.

Kalın filament’deki Miyozinin iki sarmal zincirden oluşan kuyruğu ( fibröz kuyruk = Light Mero Miyosin = LMM ) ve her sarmalın başına yapışan iki adet globüler başı ( Heavy Mero Miyosin = HMM ) vardır. Miyozinin 2 başında : 4 hafif zincir ve 2 ağır zincir bulunur. Miyozin başların ( globular heads ) boyun kısmındaki menteşe ( hinge ) bölgesi, Aktin ile etkileşime girmede kolaylık fleksibilite sağlar. Miyozin
globüler başlarda Kalsiyum – ATP’ase aktivitesi vardır ve ATP, ADP ve Pi’yi bağlayabilirler. Hızlı kaslarda daha yüksek oranda Miyosin Kalsiyum ATP’ase aktivitesi vardır( BİYOKİMYA 1993 ve 1995 TUS SORULARI ).

Miyozin globüler baş, Aktin’i reversibl olarak bağlar.

Rigor Mortis’de : Ölümden sonra ATP azaldığından, Sarkoplazma’da kalsiyum artar ve bu da Aktin ile Miyozin’in sıkı bağlanmasına neden olur ve sert kas dokusu oluşur, yani ölüm katılığı oluşur ( BİYOKİMYA 2011TUS SORUSU ).

Şekil 52 : Miyozin.

İskelet kas miyozini, aktini bağlar. Tripsin Miyozinin kuyruk kısmını parçalarken ( iki meromiyozin oluşur, LMM ve HMM ), Papain ise baş ile kuyruk parçalarını birbirinden proteoliz ile koparır ( Ağır meromiyozinler oluşur, HMM S-1 ve HMM S-2 ). HMM S-2, kuyruk kısmına ait olduğundan fibröz karakterli olup, ATP’ase aktivitesi yoktur ve aktin’i bağlayamaz. HMM S-1’in ise ATP’ase etkinliği vardır ve Aktin’i bağlayabilir. HMM ve HMM S-1’in ATP’ase aktivitesi, F Aktin ile kompleks sonrası 200 kat artar. F Aktin , kasılma hızını artırır.

Şekil 53 : Miyozin’i kesen tripsin ve papain.

Kalpteki beta Miyozin‘in Ağır ( H ) zincirindeki mutasyonlar ( miyozinin baş kısmında ), ailevi hipertrofik
kardiyomiyopati‘ye neden olurlar. Otozomal dominant kalıtılır ve ventriküler hipertrofi yaparlar.

Dilate kardiyomiyopati’de ise DİSTROFİN mutasyonu olur.

 

KAYAN FİLAMENT MODELİ :

Kayan Filament ( Sliding Filament ) Modelinin akışını anlamak için aşağıdaki şekli ve pozisyonunu bir kez daha iyi incelemek gerekir.

Kontraktil proçes : Aktomiyozin kompleksinin sarkomer boyunu kısaltması olayıdır. Miyosinin globular head hinge ( menteşe ) bölgesinde, cross- bridge formasyonunu takiben yapısal değişiklik oluşur.

 

Şekil 54 : Sliding Filament modeli.

Aşağıdaki şekilde Sliding Filament modelinin başlangıç anı ( İstirahat = Resting ) görülmektedir.

Resting faz’da kalsiyum konsantrasyonu çok düşüktür.Miyozin başlara ( HMM S-1 ), ADP ve Pi bağlı halde bulunmaktadır. Bu pozisyonda Aktin’e affinite artar. Fakat bu esnada Miyozin’in Aktin’e bağlanması, düşük kalsiyum konsantrasyonunda işlev gören TROPOMİYOZİN tarafından, Aktin yüzeyinde inhibe edilir. Böylece Miyozin Aktin’e bağlanamaz ve istirahat fazı ( Resting ) gerçekleşir. İstirahat halindeyken Sarkoplazmadaki kalsiyum konsantrasyonu oldukça düşüktür.

 

Şekil 55 : Sliding Filament modelinde istirahat – başlangıç fazı.

İstirahat fazında tropomiyozin’in ince ve kalın filamentler arasında teması engellemek için adeta bir bariyer-zincir oluşturduğuna dikkat ediniz ( Yeşil-mor renkli tropomiyozin ).

Nöral stimulusla Kas uyarıldığında, T tübüller depolarizasyonu tüm ilgili kaslara yayarlar ve SR’daki kalsiyum kanalları açılır. Kalsiyum, normal hücrelerdeki endoplazma retikulum’un yerini alan Sarkoplazmik retikulumdaki ( SR = kaslardaki CALSEQUESTRIN proteinine bağlı kalsiyum deposu ) Voltajla uyarılan kalsiyum kanalından geçerek sarkoplazma ( sitoplazma )’ya girer ( influx ). Bu influx, istirahat haline göre 100 kat artar.

Şekil 56 : Kalsiyum influxu.

 

Sarkoplazmaya giren Kalsiyum belli bir konsantrasyona ulaşınca Tropomiyozin blokajı kalkar : Kalsiyumlar, kalsiyum bağlayan Troponin C’ye bağlandıkları anda Troponin I’yı yapısal değişikliğe uğratırlar. Troponin I’da meydana gelen bu yapısal değişiklik ardışık olarak Troponin T ‘den Tropomiyozine geçer. Sonuç olarak Tropomiyozin’de meydana gelen bu yapısal değişiklik ve bu Miyozin başların hareketi, ADP + Pi + Calcium aracılığı ile Aktin – Miyozin arasında çapraz köprüler ( cross – bridge ) oluşturur.Sarkoplazmada ne kadar çok kalsiyum var ise o kadar çok cross-bridge oluşur,
Miyozin ATP’ase enziminin aktivasyonuyla sarkomerler kısalır. Ne zaman ki sarkoplazmadaki kalsiyum saturasyona ulaşır o zaman kasılma durur.

Aşağıdaki şekilde Calsequestrin‘in ( T tübüle yakın olarak bulunur ) SR içinde kalsiyum bağlaması, T tübül ile SR arasında bulunan ve SR’dan T tübül içine kalsiyum salan RYR ( Ryanodin Reseptörü ), SR içine ATP aracılığıyla kalsiyumu alan protein kanalı SERCA ve SERCA’yı aktive eden ve SR içine fosfor alan kanal yani fosfolamban ( fosfat alıcısı ) şematik olarak gösterilmiştir.

CALRETICULIN de kalsiyumu üzerine bağlayarak depolayan başka bir proteindir, yapısı calsequestrine benzer. Ayrıca RYR’e benzer iki protein daha vardır ki ( JUNCTIN ve TRIADIN ) bunlar RYR’e yardımcı olurlar ve SR membran üzerinde bulunurlar. Fosfolamban aktivitesi, fosforilasyon ile düzenlenir.Bu durum SERCA’nın moleküler yapısını değiştirerek onu aktive eder. Fosforilasyonda 2 majör protein kinaz kullanılır. Bunlardan birisi : beta adrenerjik reseptör-cAMP aktivasyonuna cevap olarak aktive ( fosforile ) olan PKA ( Protein Kinaz A )’dır ve SERCA‘yı ( Sarkoplazmik Endoplazma Retikulum Kalsiyum ATP’ase ) aktive ederek kalsiyumun SR içine alımı artar ve RELAKSASYON artar.

Damar düz kas hücresinde Sarkoplazma
içinde ise kalsiyum bağlayan protein kalmodulin‘dir ( CALMODULIN ) ve burada bulunur, kalmodulin kalsiyum iyonları ile aktive olur, aynı zamanda bir protein kinaz‘dır.

 

Şekil 57 : Kalsiyum’un kas hücresi içindeki serüveni.

Hipertansiyon tedavisinde kullanılan kalsiyum kanal blokörleri, SR içine kalsiyum dönüşünü inhibe ederler, böylece Miyositlerin kas kontraksiyonlarını sınırlamış olurlar. Kas relaksasyonu direkt olarak, sarkoplazmadan SR içine kalsiyumun aktif olarak geri pompalanmasına bağlıdır.

Şekil 58 : Kalsiyum influxu ve kasılma başlangıcı.

Daha sonra MİYOZİN’den, önce Pi serbestleşir, sonra ADP serbestleşir. Güçlü kasılma ( Power Stroke ) için miyozin baş kıvrılır, aktin zinciri, miyozinin ters yönünde hareket eder ( Slipping = Kayış mesafesi = yaklaşık 10 nm ) ve birbirlerine yaklaşırlar, böylece kas kasılır.Yukarıdaki ve aşağıdaki şekiller bu durumları göstermektedir.

 

Şekil 59 : Kasılma.

 

Sarkoplazma’dan Kalsiyum uptake’i ve oluşan ATP’nin Miyozin’e bağlanmasıyla çapraz köprüler ( Aktin – Miyozin arasındaki cross bridge ) yıkılır, Kas gevşer. Aşağıdaki şekil de bu durumu göstermektedir.

 

Şekil 60 : Gevşeme.

 

İskelet kas kontraksiyonu , sarkolemma’nın nöronal stimülasyonuyla başlar, depolarizasyonla Sarkolemma membranından SODYUM influxu olur. Sarkoplazmik Retikulum’dan ( SR ), sarkoplazmaya KALSİYUM serbestleşir. Böylece sarkoplazma’da Sodyum ve kalsiyum artışı olur. Depolarizasyonun geçişi internet ağları gibi her tarafa uzanan Transfer Tübüllerle ( T – Tübül ) olur.Depolarizasyonun tekrar oluşması için, Sarkolemma’daki Na-K ATP’ase pompasının ters yönde hücre içi sodyumunu tekrar dışarı atması gerekir ki yeni bir kasılma başlasın, Bu durum yani repolarizasyon hazırlığı durumu aşağıdaki 1’den 10’a kadar evrelendirilmiş şekilde kırmızı top içersinde beyaz yazılan 10 numara ile gösterilmiştir. Bu repolarizasyonun olabilmesi hatta hızlı olabilmesi çok önemlidir. Çünkü hızlı kasılan kaslarda Na-K ATP’ase pompa yoğunluğu artmıştır.

Egzersiz adaptasyonunun sağlanabilmesi de bu şarta bağlıdır.

Aşağıdaki şekilde kasılma biyokimyası resmedilmiştir. Kasılma Biyokimyası 1’den 10’a kadar şekil üzerinde evrelendirilmiştir. Öncelikle Sinir Aksonu, hücre ile arasındaki kavşağa ASETİL KOLİN ( Ach ) salar, Ach, Hücre yüzeyindeki NİKOTİNİK ASETİL KOLİN reseptörüne bağlanır ve sodyum – potasyum iletkenliği artar. Miyosit içine 3 sodyum girer, hücre dışına 2 potasyum çıkar, böylece AKSİYON POTANSİYELİ ( depolarizasyon ) oluşur. Bu depolarizasyon T tübüle oradan da tüm miyositlere yayılır. SR’dan kalsiyum salınır ve her 4 kalsiyum molekülü bir molekül Troponin C’ye bağlanır. Cross – bridge oluşur. Sliding Filamentler kasılmayı gerçekleştirir ( EYLÜL 2004 BİYOKİMYA TUS SORUSU ).

 

Şekil 61 : Nöronal stimülasyon ve kasılmanın 10 evresi.

Spinal korddaki motor sinirlerin uzantısı olan nöronlardaki ASETİLKOLİN ( nörotransmitter ) ile uyarılan sarkolemma üzerindeki Na-K ATP’ase pompası, kas kasılması için çok önemlidir.

Şekil 62 : Cross-Bridge.

İskelet Kası Krampları : Sıcak ve rutubetli havalarda sık yapılan egzersizlerde aşırı sıvı kaybı sonrası elektrolit imbalansı sonucu non-volanter kas kasılmasıdır.

Kalp kasında, iskelet kasına kıyasla SR sayısı daha azdır ( çünkü kalp kası ekstrasellüler kalsiyuma daha çok bağımlıdır ) ama depolarizasyonun iletiminde rolü olan T –tübül sayısı daha fazladır. Kalp kasında ekstrasellüler kalsiyumun influxu, SR’dan kalsiyumun salınmasını artırır. Kalp kasında direkt nöral kontak olmaksızın, Sino Atrial Nod’dan Miyokardium’a depolarizasyon, kardiyak miyositler tarafından ( Membrandaki İntercalated Disk’ lerle ) yayılır.

Şekil 63 : Kalp ve İskelet kası farkları.

 

Adrenalin, cAMP ve Tn I aracılığıyla kontraksiyon gücünü etkiler. Nitrik Oksit kaynağı olan ilaçlar ( Nitrit ve nitrogiliserin ) vasküler düz kas hücrelerini gevşetir ve kalp kasına kan akışını artırarak angina tedavisinde kullanılır.

Kas Kasılmasında görev alan 3 ATP’ase vardır : Na-K ATP’ase, Ca-ATP’ase ve Miyozin – ATP’ase. Kalp yetmezliğinden ölenlerde miyofibrillar ATP’ase aktivitesi azalmıştır.

 

Şekil 64 : Miyokardium hücresindeki sodyum ve kalsiyum sirkülasyonu.

Kalsiyum –Sodyum Değiştirici : Yukarıdaki şekilde gösterildiği gibi her 1 kalsiyumun miyosit dışına çıkışına karşılık, 3 sodyum hücre içine girer. Böylece kalsiyum dışarı atılır. Böylece istirahat oluşur. Fakat bu pompa ters yöne de çalışabilir. Kalp yetmezliğitedavisinde kullanılan DİGİTALLER, sarkolemmal Sodyum – potasyum ATP’ase’ı bloke ederler, böylece hücre içi sodyum artar, bu sefer kalsiyum – sodyum değiştirici pompası ters yöne çalışır ve dışarı 3 sodyum atar, içeri kalsiyum alır. Bu durum’da daha güçlü kasılma oluşur ve kalp yetmezliği tedavi edilir.

 

Şekil 65 : Kalsiyum-sodyum değiştirici’nin ters yönde çalışması.

 

MİYOKARDİUM HÜCRESİ :

Yukarıdaki şekillerde bir miyokardiyum kas hücresinin, kasılma esnasında önemli rolü olan kalsiyum iyonunun, mobilizasyonu gösterilmiştir. Sarkoplazmadaki kalsiyumun hücre dışına atılabilmesi için 3 sodyum’un hücreye alınması, akabinde içeri giren 3 sodyumun ise ancak ATP harcayarak hücre dışına atılabildiği resmedilmiştir. Bilindiği gibi : Miyokardium hücre membranı üzerinde bulunan en önemli reseptörlerden biri de yukarıdaki şekillerde
şematize edilen BETA ADRENERJİK RESEPTÖRLERDİR . Bu reseptörlere BETA AGONİST bir ajan bağlandığında, cAMP aktive olur, aktive cAMP : yanındaki kalsiyum kanalından kalsiyumun hücre içine girmesini sağlar. Hücre içine bu yolla giren kalsiyum, ATP enerjisi harcayarak SERCA ile Sarkoplazmik Retikulum ( SR ) içine girer.Böylece SR içindeki kalsiyum, ihtiyaç halinde ( kasılma ) kullanılmak üzere depo edilir. Mitokondri’nin de kalsiyum ve sodyum değiş tokuşu vardır.

Miyosit içine , normalde kalsiyum girişi azdır. İstirahat esnasında intrasellüler sodyum düzeyleri normaldir.Böylece istirahat potansiyeli -80 mV’dur. Kalp Yetmezliğinde ise protein düzeyleri ve Na-Ca değişimi artar. Kalp Yetmezliğinde SERCA 2A aktivitesi azalır.

 

İskelet Kası :

Vücudun ikinci derecede önemli enerji saklama bölgesi iskelet kasıdır. Birinci derecede önemli enerji saklama bölgesi ise yağ dokusudur.Bir yıkım proçesinde AKTİN ve MİYOZİN tepkimeye girerler ve metillenirler ( posttranslasyonel ) ve METİL HİSTİDİN oluşur ve idrarla atılır. İdrarda ölçülebilen metil Histidin miktarı bize, kaslarda miyofibrillar proteinlerin yıkım hızını gösterir.

 

 

Şekil 66 : 3-Metil Histidin.

 

Enerji kaynağı olan Dallı zincirli aminoasitler ( Valin, Lösin, İzolösin ) de öncelikli olarak kaslarda yıkılırlar, bu yıkım şiddeti açlık ve DM’da 5 kat artabilir.

Kaslarda ayrıca ALANİN ve GLUTAMİN bolca üretilir.

İskelet kasında oksijen yedeği Miyoglobin’dir.

İskelet kasında glukagonun bağlanabileceği bir reseptör yoktur ve dolayısıyla glukagon iskelet kasına etki etmez. Buna karşılık adrenalin, iskelet kasında glikojenolizisi uyarır.

İskelet kasında Glukoz 6 Fosfataz ( G6P’ase ) yoktur ve direkt olarak kana glukoz veremez. Aşağıdaki şekilde CORİ DÖNGÜSÜ ( karaciğer – kas döngüsü )’ne ilaveten barsak ve bibrekteki faaliyetler de resmedilmiştir.

 

Şekil 67 : Cori döngüsü ve barsak, böbrek katkıları.

 

İskelet kasında anaerobik metabolizma esnasında son ürün olarak biriken LAKTAT, Cori döngüsüyle karaciğer’e taşınıp, tekrar glukoz olarak kas’a gönderilir.

İskelet kası ileri açlık hallerinde keton cisimlerini kullanabilir.

Çok ileri açlık durumlarında kaslar da proteolize uğrarlar ve ortaya çıkan aminoasitler ( özellikle alanin ve glutamin ) glukoneogenezde kullanılırlar. Alanin karaciğerde glukoneogenezde kullanılırken, glutamin ise barsak ve böbrekde kullanılır.

Kalsiyum’dan yola çıkarak onun en çok etkili olduğu kas fonksiyonları ele alındıktan sonra, kas ile ilgili olan her klinik konu da anlatılmalıdır.Böylece kas ile ilgili tüm klinik durumlara genel anlamda entegre bir yaklaşım yapılmış olacaktır.

Kas markerları, kalp hastalıklarında ve kas hastalıklarında da çok önemli göstergedirler. Bu konuya da değinmeden konu tam anlamıyla ele alınmış olamayacaktır. Bu nedenle özellikle günümüzde çok önemli bir ölüm nedeni haline gelmiş olan kalp hastalıkları ve kalp krizlerinde, erken teşhis ve hastalığın seyrine yol gösterici olan kas markerları bu bahisde anlatılacaktır.

 

MİYOKARDİAL ENFARKTÜSDE ( MI, STEMI ) KARDİYAK MARKER’ LAR :

Kalp hastalıklarının en acil durum ihtiva eden Miyokardial Enfarktüs’de ( MI, ST Elevasyonlu MI= STEMI ), teşhiste biomarker kullanımı zaman zaman EKG’den daha değerli olabilmektedir. Bu biomarker’lar çok farklı orijinli testlerdir ve molekül ağırlıkları da aşağıda şekilde gösterildiği gibi birbirinden farklıdır. En büyük molekül ağılığına sahip olanlar CK’lar, en hafif molekül ağırlığı olan ise Miyoglobin ( Mb )’dir.

Şekil 68 : Yaklaşık Molekül ağırlıklarına göre markerların mukayesesi.

 

Molekül ağırlıkları farklı olan yukarıdaki biomarker’lar, ST elevasyonu gösteren MI’de de seruma çıkış zamanları farklı farklıdır.

En erken serumda artışını tesbit ettiğimiz biomarker ( bm ) : Miyoglobin’dir ( Mb ). Göğüs ağrısının başlangıcından ( onset of pain ) 1 – 4 saat içinde Mb serumda artar. Troponinlerin artışı ise çok dalgalı ve geniş zaman dilimi gösterir.Troponinler ( Tn ) ve CK MB, göğüs ağrısının başlangıcından 3-24 saat sonra serumda artış gösterirler ( EYLÜL 1993 BİYOKİMYA TUS SORUSU ). Aşağıdaki şekilde kardiyak hasar’da ortaya çıkan ve serumda yükselen biomarker’lar renkli güvercinler şeklinde tasvir edilmişlerdir. Güvercinlerin kulübesi ise kalp dokusu olarak tasvir edilmiştir. Çakal tasviri ise ST elevasyonu olan miyokard infarktüsünü tasvir etmektedir. Dikkat edilirse ilk yükselerek kaçan güvercin, miyoglobin’i ( Mb )tasvir eden mor güvercindir. Aşağıdaki şekilde de görüldüğü üzere Mb, 1-4 saatte kanda yükselmeye başlar.

 

Şekil 69 : STEMI’de serumda ilk yükselen biomarker’ların artış sırası.

 

CK MM Doku izoformu ve CK MB Doku izoformu ikinci sırada kanda yükselmeye başlar ( 1- 6 saat ). Bunların ardından serumda 3-24 saat içersinde yükselmeye başlayan biomarkerlar ise kardiyak troponin T ( cTnT ) ve cTnI ve CK MB’dir. Kliniklerde çok sık başvurulan bu üçlü biyomarker, serumda yükselme zamanları açısından birbirlerinden çok farklılıklar gösteremezler.

Bununla birlikte bir değerlendirilmesi gereken durum da biomarkerların pik düzeylerine erişim süreleridir. En erken olarak serumda pik düzeyine erişen miyoglobin ( Mb )’dir ve 6 saatte pik düzeyine erişir.Tn ve CK MB de yaklaşık 1 günün sonunda serum pik düzeyine erişir. En geç olarak pik düzeyine erişen ise cTnT’dir. Aşağıdaki şekilde, akılda kalıcı olsun diye bu durum karikatürize edilmiştir. Dikkat edilirse serumda pik düzeyine 24 saat civarında erişen CK MB ve cTnI, en geç sırada pik düzeyine ulaşanlar içersindedir.

Şekil 70 : STEMI’de kardiyak hasar markerlarının pik düzeye erişme süreleri.

STEMI’de artmış biyomarker’ların iyileşme alameti sayılan serumda tekrar normal düzeylere dönüşü de birbirlerinden farklılıklar göstermektedir.Tabi burada dikkat edilmesi gereken, zaman başlangıcı olarak hep ‘‘onset of pain” i veya ‘‘onset of chest discomfort ”u alıyoruz. Yani göğüste hissedilen rahatsızlık hissinin başlangıcını veya ağrının başlangıcını alıyoruz. Bu durumda en kısa süreli olarak serumda artmış olarak kalan biyomarker : Mb’dir ( 1 gün ). En uzun kalan biyomarker ise cTn T’dir ( 1- 2 hafta ). Aşağıdaki şekilde hastalık halinden sonra, biyomarker’ların normal seviyelerine dönüş süreleri karikatürize edilmiştir. Aslında pik süreleri ile uyumlu bir karikatürdür ama, CK MB eğer bir re infarkt yok ise 3 gün üçersinde normale döner.

 

 

Şekil 71 : STEMI’de kardiyak hasar markerlarının normal seviyelere dönüş süreleri.

Miyokardial enfarktüs ( MI ), kan akımının bloke olması ile sonuçlanır. Doku hasarı sonucu hücre içi enzimler kan içine sızarlar ( leakage ). Aşağıdaki şekillerde ( Şekil 72, 73, 74, 75 ) Miyokard Enfarktüsü tanısında
serumda artış yapan enzim- biyomarker’lar, serumda yaklaşık artış oranlarına göre gösterilmişlerdir ( NİSAN 1990, 1999 VE EYLÜL 1987, 1996, 2002, 2006 BİYOKİMYA TUS SORULARI ). Burada dikkat edilmesi gereken nokta miyoglobin ve Troponin’in enzim olmayıp biyomarker oluşlarıdır, oysa diğerleri enzim – marker’dırlar. Bu özelliğe de dikkat edilmesi gereklidir.

Şekil 72: STEMI’de Miyoglobin’in kardiyak hasar nedeniyle artışı ve azalışı.

Yukarıdaki şekle dikkatlice bakılırsa haftanın 7 günü ( Pazartesi, Salı, Çarşamba, Perşembe, Cuma, Cumartesi ve Pazar ) seyreden bir vaka verilmiştir. Bu vaka’da Pazar gecesini pazartesi sabahına bağlayan ve sabah’a karşı, vakaya konu olan kişi STEMI tanısıyla acil’e başvurmuştur. Kişinin yapılan miyoglobin ölçümünde görüldüğü gibi miyoglobin’in normalin 25 katına kadar çıkabildiği ve Çarşamba gününe gelmeden serumdan kaybolduğu görülmektedir.

Aşağıdaki şekilde ise aynı hastada troponinlerin 50 -100 kat kadar arttığı ve neredeyse miyoglobin kadar serumda erken yükseldiği, 2. Gün sonunda pik değerlere ulaştığı ve normal düzeylere inmesinin ise 2 haftayı bulduğu görülmektedir.

Şekil 73 : STEMI’de Troponinler’in kardiyak hasar nedeniyle artışı ve azalışı.

 

Aşağıdaki şekilde ise aynı hastada CK MB’nin 25 kat kadar arttığı ve 3- 5 gün sonra normal düzeylere indiği görülmektedir. CPK düzeyi de yaklaşık normalin 10 katı kadar artmakta ve 5-6 gün içersinde normal düzeylere gerilemektedir.

Şekil 74 : STEMI’de CK MB ve CPK ‘nın kardiyak hasar nedeniyle artışı ve azalışı.

Yine aşağıdaki şekilde de aynı hastada LDH ve AST’nin artışları ve özellikle LDH’nın 10 günden sonra normal düzeylere indiği görülmektedir. Özellikle LDH ‘yı daha iyi öğrenmek ve artışlarını daha iyi değerlendirmek amacıyla bu konuda daha teferruatlı bilgi sunulmasına ihtiyaç duyulmuştur. Bilindiği gibi LDH ( Laktat Dehidrogenaz ) da, AST, CPK, CK MB gibi STEMI’de artan enzim markerlardan’dır.

 

Şekil 75 : STEMI’de LDH ve AST ‘nin kardiyak hasar nedeniyle artışı ve azalışı.

Aşağıdaki satırlarda anlatacağımız LDH enzimin 5 farklı izoenzimi olduğundan İzoenzim kavramına da kısaca değinmek gerekir. Aşağıdaki şekilde izoenzim kavramını daha iyi anltabilmek için, herhangi bir enzimin sözgelimi 3 farklı izoenzimi olduğu düşünülerek tasvir edilmektedir. İzoenzimler’in ortak noktası aynı katalitik aktiviteyi göstermeleridir. Yani hepsi aynı substratı aynı ürün’e çevirirlerken katalizde görev yaparlar. Fakat izoenzimler’in menşey aldıkları dokular farklı’dır, elektrik yükleri farklıdır, inhibitörlere ve aktivatörlere verdikleri cevaplar da farklıdır. Isı, izoenzimlere farklı etki yapar.Tüm bu farklılıkları sağlayan ise, aslında aminoasit dizilimlerinde meydana gelen çok küçük farklılıklardır. Çünkü farklı genlerle kodlanmışlardır. Bu kısa bilgiyi verdikten sonra tekrar LDH enzimini incelemeye başlayabiliriz.

 

 

Şekil 76 : İzoenzimlerin özellikleri.

Çinko’lu LDH ( Laktat Dehidrogenaz ) :

LDH, Çinko içeren bir enzimdir.
Neredeyse
tüm dokularda bulunur. LDH’nın en çok arttığı durum Pernisiyöz anemi ve hemolitik bozukluktur ( MAYIS 2011 BİYOKİMYA TUS SORUSU ).
Laktat Dehidrogenaz ( LDH )’ın , 5 izoenzimi vardır. LDH 1 ( HHHH ), LDH 2 ( HHHM ), LDH 3 ( HHMM ), LDH 4 ( HMMM ), LDH 5 ( MMMM ). H ( heart ) ve M ( Muscle ) olan iki yapı bir araya gelip tetramer bir yapı olabilirse, LDH efektif olur, aksi takdirde LDH işlevsizdir. Sonuçta LDH enzimi bir tetramerdir. Aşağıdaki şekilde LDH’nın 5 farklı izoenzimi tasvir edilmiştir.

 

Şekil 77 : LDH izoenzimlerinin serumdaki oranları ve bulundukları yerler.

Yukarıdaki şekilde LDH izoenzimlerinin serum oranları ve menşeyleri gösterilmektedir, dikkat edilirse özellikle de LDH 5, MMMM yapısında olduğundan sadece KARACİĞER’de bulunur ve sadece karaciğer hastalıklarında artar. Oysa LDH 4, HMMM yapısındadır ve Karaciğer ile birlikte iskelet kaslarında da bulunur. Kalp kasında ise en çok LDH1, sırasıyla LDH2 ve LDH 3 vardır ( BİYOKİMYA 1993 TUS SORUSU ).

Yoğun bir egzersiz yada sıkı bir antrenman sonrası serum LDH düzeyi % 50 kadar artabilir. Çeşitli hastalıklarda ( enfeksiyöz, inflamatuvar, malign vs. ) vücutta oluşan sıvı birikimlerinin eksüda ve transüda ayrımında da LDH enzimi ölçümü kullanılır. Sıvı’daki LDH, serumdaki LDH’a oranlanmalıdır. Bu oran 6/10 oranından fazla ise sıvı eksüda’dır veya hemorajik bir sıvıdır. Beyin omurilik sıvısında artan LDH düzeyi menenjit bulgusu olabilir.

Aşağıda alkali bir pH’da LDH izoenzimlerinin elektroforetik dizilimleri gösterilmiştir. PMS ( Phenazine Meto Sulphate ) ve onun uyardığı NBT ( Nitro Blue Tetrazolium ) ilavesiyle mavi renge boyanmasıyla elde edilen şematik görüntüleri tasir edilmiştir. Kalp ve karaciğer bantları arasındaki sınır daha açık belli olsun diye kalp için kırmızı ve karaciğer için mavi tonları renkler kullanılmıştır. Normalde hepsi mavi renkli olurlar.

Elektroforezde en hızlı göç eden LDH 1’dir. En yavaş göç eden ise LDH 5’dir. Sağlıklı ve normal bireylerde major izoenzim LDH 2’dir. Normalde sağlıklı bireylerde LDH 2 > LDH 1 olmasına rağmen, Akut MI’de LDH 1 > LDH 2 olur ki buna da flipped pattern denir ve Akut MI göstergesidir.Bu durum hemolizli serumlarda yanıltıcı olabilir. Pulmoner olaylarda LDH 3 artışı vardır. LDH 5, LDH 4’e göre daha çok karaciğere spesifiktir. Müsküler distrofilerde de LDH 5 artar. Aslında LDH 6 da vardır ve bunun adı da ALKOL DEHİDROGENAZ’dır. Aterosklerotik Kardiyovasküler yetersizliklerde LDH 6 görülür. LDH, Ig G ve A ile kompleks yapabilir ve elektroforezde LDH 3 ile 4 arasında göç eder. Elektroforez immünoinhibisyon metodunun yardımıyla yapılır.

 

Şekil 78 : Serum LDH izoenzimlerinin elektroforezi ve boyanmaları.

Karaciğer harabiyetlerinde daha çok LDH 5 artarken, MI’de LDH 1 ve 2 artmaktadır.

LDH ‘nın M subunitlerinde defekt var ise: LDH yetersizliğinden bahsedilir : Aşağıdaki şekilde elektroforez’de M subüniti katkılı izoformlar yok gibi çizilmiştir. Sadece tam olarak effektif H subüniti olan LDH 1 çizilerek gösterilmiştir. LDH yetersizliği bulunan hastalarda egzersiz intoleransı, kas krampları, egzersiz sonrası koyu kırmızı idrar çıkarma, Eritamotöz Rashlar ve Tip 5 glikojen depo hastalığını taklit eden bulgular görülür ve serumda CK düzeyleri artar. Aşağıdaki şekilde LDH yetersizliği kliniği’nin bazı bulguları karikatürize edilmiştir.

Şekil 79 : LDH yetersizliği.

LDH aynı zamanda Anaerobik glikolizde önemli bir enzimdir.Piruvat’ın Laktat’a dönüş basamağını tersinir olarak kataliz eder. Piruvat laktat’a, laktat da piruvat’a aynı enzimle çevrilir. Özellikle LDH 5, Malign Lenfomalarda ve Akut hepatitlerde artar. LDH enziminin kaynağı kalp ve karaciğer eritrositleridir. Her hücrenin sitoplazmasının marker enzimi olan LDH, oksijensiz glikolizde çok önemlidir.

LDH analizinin belli aralıklarla seri ölçümleri, hemolitik ve megaloblastik anemilerin ve trombotik trombositopenik purpura’nın, akciğer hastalıklarının, lenfomaların takiplerinde değerli olabilmektedir.

 

Şekil 80 : Anaerobik glikolizde LDH fonksiyonu.

LDH’nın bir başka fonksiyonu da Sistein’den S ( kükürt ) uzaklaştırılmasıdır : Sistein’in Tiyopiruvata dönüşümü karaciğer ve böbrekte Transaminazlarla olur. Tiyopiruvatın H2S‘den kurtulması ya önce sadece piruvata dönüşerek olur ya da LDH enzimi ile Tiyopiruvatın Laktat’a dönüşmesiyle olur. Bu reaksiyon da LDH enzimince katalizlenir.

Şekil 81 : Sistein’den kükürt uzaklaştırılması.

Serumdaki LDH’nın otoanalizörlerde veya spektrofotometrik ölçümlerinde : Substrat olarak Piruvat ve NADH ( pH : 7.4, 3 kat daha hızlı ölçüm yapar, daha hassastır fakat linearitesi kaybolur ) veya tersi olarak Laktat ve NAD + ( pH : 8.9 , 1/3 daha yavaş ) kullanılır. Eritrosit içinde seruma göre 150 kat daha fazla LDH vardır ve serum LDH ölçümü hemolizli serum kabul etmez. En labil izoenzim LDH 5’dir. LDH 1 ise, ısıya duyarlıdır ( 65 santigrat derecede 30 dakikada tahrip olur ). LDH 4 ve 5 ise , ısıya karşı dayanıklıdır. Önce total LDH aktivitesi ölçülür, daha sonra seruma ısı inaktivasyonu yapılır, tekrar total LDH aktivitesi ölçülür, aradaki fark : LDH 1’dir.

Pıhtılaşmada görev yapan trombositlerin içersinde de yoğun olarak LDH vardır ve pıtılaşma anında trombositlerden dışarı salınırlar. Bu nedenle plazmada LDH ölçümü çok sağlıklı olmayabilir. Çünkü plazmada ” platelet’den zengin plazma ” kısmı denen bir kısım vardır ve bu ölçümü yanıltır. Bu nedenle LDH en ideal olarak serumda ölçülür. Serum oda ısısında 3 gün boyunca bu ölçüm için stabildir. LDH ölçülecek serum buzdolabına veya -20 santigrat dereceye konulursa bu ölçüm için stabilitesini kaybeder. Eritrositlerdeki LDH seruma göre 150 kat fazla olduğundan, serumda LDH ölçümü ile in vivo olarak hemoliz belirlenir.

 

 

Şekil 82 : LDH ölçüm metodları

LDH ölçümünde en yaygın substrat olarak Laktat kullanılmasına rağmen, Laktat’a ilave olarak Alfa Hidroksi Bütirat da kullanılabilir. Alfa Hidroksi Bütirat ( Alfa HB ) kullanılırsa, bu substrat H subünitlerine affinite gösterdiğinden, LDH 5’i ölçmeyip, LDH 1’i ölçer.Tabi ki H subünit oranları itibariyle de LDH 2, 3 ve 4’ü de az da olsa ölçer ( Alfa Ketobütirat, Alfa HBDH enzimi ile Alfa HB’a dönüşür). LDH’nın referens aralığı 37 santigrad derecede 100 – 225 U / L ‘dir.

LDH , hücre ölümünü belirlemede de ( sitotoksisite ), doku hasarını belirlemede, doku hasarının erken göstergesi olarak kullanılabilir. Böylece hücre ölümünü ölçülebilir bir veri haline getirebiliriz. Son ürün olarak oluşan kırmızı renkli FORMAZAN, 490 nm dalga boyunda ölçülür.

Şekil 83 : LDH ölçüm metodlarından biri

 

Mb ( MİYOGLOBİN ) :

Miyoglobin ( Mb ), heme içeren ve kaslarda ve diğer dokularda oksijen bağlayan küçük molekül ağırlıklı bir proteindir ( NİSAN 1995 BİYOKİMYA TUS SORUSU ). Mb’nin MI’de ilk 2 saat ( en hızlı artan marker, ilk yükselen marker ) içinde serum düzeyi hızla artar ve hızla renal filtrasyonla kandan temizlenir ve 1 gün içinde serum düzeyi tekrar normale döner.

Kardiyak hasar’da en erken artan 3 sitozolik marker’dan biridir ( H-FABP yani Yağ asit bağlayıcı protein, Glikojen Fosforilaz BB ve Miyoglobin ). Diğer sitozolik marker’lar ise : Kalsiyum bağlayan protein S 100, LDH,CK MB ve CK’dır.

Hücre ölümünde, CK ve troponinlere nazaran daha hızlı olarak interstisyel sıvıya geçer. Bu nedenle Miyokardiyal injurylerde 30 dakika içinde serum düzeyleri yükselmeye başlar. Mb, her türlü iskeket kası travmasını takiben arttığından dolayı, MI tanısında kullanılan faydalı bir marker değildir.

Mb, erkeklerde daha fazladır ( kas nedeniyle ). Miyoglobin, CK’ya göre daha kısa yarı ömre sahiptir, dolayısıyla tanısal değeri daha azdır. İdrarda kalitatif Mb testi, potansiyel olarak böbreklere toksik olan Mb‘nin saptanmasında, Akut Renal Yetmezlikde ve Akut tübüler nekrozda önem arzetmektedir. Mb, heme içeren bir proteindir.

Mb Klirensi azalır ise Akut renal Yetmezlik gelişebilir. Rhabdomyolysis’de Mb ölçümleri önem kazanır. İdrar dipstick Mb ölçümünde Hb ile interferens ( cross reaction ) vereceğinden, ölçüm hassasiyeti için immünoassay yöntem kullanılmalıdır.

Aslında idrar Mb sonuçlarına her zaman çok güvenilmemelidir.

Mb, MI’de tek başına değil hele bir de trombolitik tedavi uygulanmışsa, özellikle CK MB ve Tn’lerle kombine olarak kullanılmalıdır. Çünkü Mb, miyokardium’a zayıf spesifiktir. Mb ölçümünde en iyi metodlar İMMÜNOASSAY ( Mb’e spesifik antikorların fluorescence, chemiluminescence, immünochromic olarak saptanması ) metodlardır. Mb, kaslarda heme’yi bağladığı için, Mb içeren kaslar kırmızı renklidir. Mb içermeyen kaslar beyazdır.

Şekil 84: Tek başına EKG OUT ! Marker Proteinler de ilave İN !

CPK ( CK, KREATİN fosfo KİNAZ ) :

Aşağıdaki şekilde CK’nın izomerleri ve izoformları tek bir tabloda gösterilmiştir. KREATİN FOSFO KİNAZ,
CK ( CPK ), dimerik bir proteindir.Üç farklı izoenzimi vardır.Bunlar : CK MM ( Muscle Muscle = CK 3 ), CK MB ( Muscle Brain = CK 2 ) ve CK BB ( Brain Brain = CK 1 )’dir.

CK MB , ince barsak‘da, dil‘de, diafragma‘da, uterus‘da, prostat‘da az miktarda da olsa vardır.

CK BB, beyin ve barsak orijinlidir ve böbrek extractlarından da elde edilir.

Kardiyak dokuda en fazla CK MM vardır. İskelet kasında tip 1 liflerde CPK’nın %1’i CK MB, tip 2 liflerde ise CPK’nın % 5’i CK MB’dir. İskelet kası regenerasyonunda CK MB artar. İskelet kasından salınan CK MB, Miyokard’dan salınan CK MB’den daha uzun zaman, düşmeden serumda yüksek seviyede ( plato ) kalır.

Kalp DOKUSUN’DA CPK’nın %15’i CK MB’dir. CK MB sağ kalpte , sol kalb’e göre daha fazladır. CK MB, miyokardiuma spesifik değildir. Düz kaslarda ve beyinde dominant CPK, CK BB’dir ( NİSAN 2009 BİYOKİMYA TUS SORUSU ).

Şekil 85 : CK izoenzimleri ve izoformları

 

Kreatin fosfat’dan kreatin oluşumu, CK ile birlikte Miyokinaz‘a ( Adenilat Kinaz = AK ) da ihtiyaç duyar ( 2 ADP
 Miyokinaz 
ATP + AMP ). Aşağıdaki şekilde göğüs ağrısı ile acil servise başvuran bir kardiyak hasarlı hastanın CK düzeyinde ve miyoglobin düzeyinde serum konsantrasyonlarındaki nicelik artışları zamana bağlı olarak gösterilmiştir.

Şekil 86 : Miyokard hasarında miyoglobin ve CK artışlarını gösteren konsantrasyon-zaman grafiği

 

Serumda CK ölçümlerinde: CK’yı ölçeceğimiz zamana kadar kayıpsız muhafaza edebilmek için buz kalıpları içersinde serum saklanmalı, içine koruyucu olarak 2-merkaptoetanol ve EDTA ilave edilmelidir. EDTA, karboksipeptidaz N makasını inhibe eder. Miyokard enfarktüsünde total CK ve CK MB normal olduğu halde, CK3-3 / CK3-1 oranı 1’den büyükse bu durum MI lehine olarak düşünülmelidir. Eğer reperfüzyon olursa da CK3-3’ün aşırı derecede artması gözlenmektedir. Aşağıdaki şekilde de bu tablolar gösterilmiştir.

 

Şekil 87 : Miyokard Enfarktüsünde ( MI ) Ölçüm ipuçları

 

Aşağıdaki şekilde Miyokinaz enziminin, Sitozolik CK’nın ve Mitokondriyal CK’nın lokasyonları gösterilmiştir. Aslında aşağıdaki şekilde gösterilen tüm reaksiyonlar çift yönlüdürler ( reversible ) fakat reaksiyonların, bu şekilde en az 5 kat daha hızlı oldukları doğal akış yönü tasvir edilmiştir.

CPK ölçümünde de bu esas dikkate alınmaktadır.Ölçümde, miyokinaz tarafından oluşan ATP fosforunu glukoza aktararak 6-fosfo glukonat yoluna girer ve NADPH oluşturur.

Eritrositler CK içermezler. Bu nedenle hemoliz, CK ölçümlerini çok fazla etkilemez.CK olmasa bile eritrosit içersindeki miyokinaz ATP üretir ve böylece ölçümü interfere eder. Bu nedenle miyokinaz inhibisyonu yaparak ölçüm yapmak daha sağlıklı olmaktadır. Bunun için : AMP, adenozin penta fosfat kullanılır. CPK ölçümlerinde CPK aktivitesini tam olarak ölçebilmek için CPK’nın özellikle yapısını bozmadan koruyabilmek gereklidir.

 

Burada bozulabilecek en önmeli enzim yapısı, enzim içindelki sülfidril gruplarıdır. Bu grupları koruyabilmek için koruyucu olarak N-asetil sistein kullanılır.

 

 

Şekil 88 : Kas kasılması için gerekli Kreatin Fosfat eldesi.

 

Kreatin fosfat en çok çizgili kaslarda bulunur daha az olarak da düz kaslarda bulunur ama, beyinde de retina’da da yüksek oranda bulunmaktadır. Spermatozoa’da da bulunur. Çünkü buralarda acil enerjiye ihtiyaç vardır.

Şekil 89 : Kas kasılması için gerekli Kreatin Fosfat eldesi.

 

Aşağıdaki şekilde istirahat ve egzersizin başlangıç durumunda kas değişkenleri gösterilmiştir. Görüldüğü üzere istirahatde ATP, Kreatin Fosfat ve Glikojen fazla iken, egzersiz başlangıcında : Laktat ve Kreatin artmaktadır.

Uzun süreli kontraksiyonlar, yeterli oksijen dağılımı ve dağıtımına ihtiyaç duyarlar. Oksijen dağıtımı direkt olarak kandaki hemoglobin konsantrasyonundan etkilenir.Yüksek oksidatif kaslar daha
fazla kapiller ağına sahiptirler ve egzersiz dayanıklılığının artması ile paralel olarak artarlar. Kasın oksijen kullanımı direkt olarak kasdaki mitokondri büyüklüğü ve sayısıyla doğru orantılıdır.

Düşük yoğunluktaki egzersizlerde oksijen, ATP sentezinin esas kaynağı olan lipidlerden elde edilebilirken, Yüksek yoğunluktaki egzersizlerde ise lipid kullanımı sınırlıdır.

Egzersizin ilk yarım saatinde :
Glikojenolizis ve yağ asitlerinden aerobik glikoliz görülür.Daha sonra laktat artar, CO2 artar ve daha asidik bir ortam olur. Egzersiz devam ederse : Artık ADRENALİN devreye girer ve Hepatik Glukoneogenezi kasa glukoz tedarik etmek için aktive eder. Lipidler de aşamalı olarak kasın enerji kaynağı olurlar.

Maraton koşucuları kas glikojen depolarını doldurmak için koşudan önce bolca karbohidrat almalıdırlar. ATP utilizasyonu, sentezinden daha hızlı ise Yorgunluk ( fatigue ) meydana gelir. ATP sentezinin yeterli olabilmesi için, Kas için serumdan glukoz ve yağ alınarak, yeterli glikojen üretilmelidir.

Patlayıcı ( burst ) aktivitelerde kullanılan kaslar beyaz kaslardır ve metabolik olarak Hızlı-glikolitik kaslardır ( fast glycolytic ). Kırmızı kaslar ise yavaş – seyirme ( slow – twitch ) yapan metabolik olarak oksidatif ( slow oxidative ) kaslardır. Kalp kası mitokondri yönünden zengindir. Kaslar embryo gelişmesinde mezenşimal germ tabakasından origin alırlar. Kas hücrelerinin öncülleri miyoblast‘lardır.

 

Şekil 90 : İstirahat ve egzersiz başlangıcındaki kas değişkenlerinin kas hücresindeki durumu.

Yukarıdaki şekilde, istirahat halinde mavi baklava dilimi ile gösterilen potasyum oranı, kas hücresi içinde egzersiz başlangıcında depolarizasyon nedeniyle azalır, çünkü egzersizde potasyum hücre dışına atılır. Fakat kişi sürekli antrenman yapıyorsa, kas hücresi sarkolemma’sındaki Na-K ATP’ase oranı artmakta dolayısıyla bu durum kompanse edilmektedir. Oysa antrenman yapmayanlarda kas hücresi içi potasyumu azalırken, plazma’da hafif hiperkalemi yapar. Egzersizde fosfat da hücre içine girer.

Total CK ve CK MB, MI’de ilk 3- 10 saat içinde artmaya başlar, 1. Günde pik yapar, 3. Günde azalmaya başlar. Kronik renal hastalık ve hipotiroidizm’de artar.

REPERFÜZYON’DA CK artışı :

Miyokardiyal reperfüzyon’un en bariz belirtileri : Göğüs ağrısının geçmesi, EKG’de ST depresyonu’nun hızlı bir şekilde rezolüsyonu ve aniden aritmi’lerin ortaya çıkması’dır. Fibrinolitik tedavi veya mekanik rekanalizasyon ile yapılan REPERFÜZYON sonucunda, serumda CK ve CK MB, 24 saatten daha erken pik değerlerine ulaşır. Reperfüzyon, enzim analizleriyle enfarkt alanının tahmin edilmesini klinik olarak engeller. Reperfüzyonu koroner angiografi ile gösterebiliriz ama invazif bir metoddur. Oysa bu durum’un tanınmasına biyokimyasal marker’ların ölçülmesi ve takibi de yardımcı olabilir. Burada en çok kullanacağımız iki parametre’den birisi miyoglobin diğeri ise CK’dır. Miyoglobin’in ( Mb ) tek başına mililitre’de 850 ng’ın üstüne çıkması kuvvetli derecede perfüzyon lehinedir.

 

Şekil 91 : Reperfüzyon göstergeleri.

 

Ayrıca yukarıdaki tabloda verilen oranlamalar da reperfüzyon lehine bulgu oluşturmaktadır. Reperfüzyonda görüldüğü gibi serumda, hastalıktan daha fazla enzim veya marker protein tesbiti olmaktadır.

Şekil 92 : ST elevasyonlu miyokard enfarktüsünde ve reperfüzyonda CK MB artışları.

 

Alkol İntoksikayonu, DM, kas hastalıkları, iskelet kası travmaları, şiddetli egzersiz, konvülziyonlar, i.m. injeksiyonlar, thoracic outlet sendromu, pulmoner embolizm’de , STEMI ile karışan yalancı pozitif CK artışları olur.

Aşağıdaki şekilde Tüm CPK’ların elektroforetik yerleri gösterilmiştir.

Şekil 93 :Tüm CPK’ların elektroforetik yerleri .

İntra muskular enjeksiyonlarda, cerrahi girişimlerde, travmalarda, yorucu egzersizlerden sonra, serum CK düzeyleri orta derecede ( en fazla 5 kat ) artar.Fakat bu durumlarda CK yüksekliği 24 – 48 saatte yarıya düşer.

CK BB aktivitelerinin yarı ömrü 1-5 saattir. Yüksek konsantarsyondaki CK içinde, CK BB hemen hemen hiç yoktur ( kan beyin bariyerini geçemez ). Bazı organ kanserlerinde ve karbon monoksit zehirlenmelerinde ise CK BB çok yükselir. Elektroforezde en hızlı göç eden band olan CK BB bandı, doğal olarak fluorescent refle verir. Bunun nedeni bilinmiyor fakat belki bilirubin bağlanması olabilir. Makro CK ( CK BB – Ig kompleksi, CK MM – Lipoprotein kompleksi ) varlığında da CK BB tesbit edilebilir. Makro CK’da CK MM- lipoproteinler veyahut CK BB – Ig G ve az miktarda Ig A komplekleri vardır ve yukarıdaki şekilde gösterildiği halde görülür. Yaşlı kadınlarda sık görülür.Spesifik bir hastalığı göstermez.

Mitokondrial CK ( CK Mi ) ise :Kas, Beyin Ve Karaciğer dokusundaki mitokondrilerin inner membranlarının exterior yüzeylerinde yapışık bir şekilde bulunur ve yüksek moleküler ağırlığa sahiptir ( 350 000 ). Normal serumda bulunmazlar. Buna karşın yoğun doku harabiyetlerinde ( kanserler, kardiyak anomaliler ), hücre ve mitokondri membran harabiyetlerinde, serumda tesbit edilirler. CK MB için en sensitif metod Mass ( Kütle ) Assay ( Ölçümü ) metodudur ve en iyi miktar bu metodla ölçülür. Elektroforez ise referens metoddur.

 

Şekil 94 : CK MB ve CK MM izoenzimlerinin izoformlarını ayırt eden elektroforez.

CK MB Mass Assay :

Monoklonal antikor teknolojisi kullanılarak yapılan ve CKMB’nin enzimatik özelliklerine bağlı olmaksızın yapılan immünometrik ölçümlerdir. Birimi ng / ml ‘dir ve U/ ml ‘den daha farklıdır. CK MB Mass / Total CK aktivitesi , Relative İndex ( RI , Normali < % 2 ) yüzdesini belirler. RI % 2.5’in üstündeyse ve artarsa , CK MB artışı miyokardiyal orijinlidir demektir ve % 5’in üzeri artışında, kardiyak hasarın şiddeti de artar. Uzun mesafeli maraton koşucularında , DMD ve Reye’s sendromunda da CK MB artar.

Total CK normal refererens range arasında yani normal düzeyde ölçülürse, fakat CK MB referens range’in üstünde artmış olarak ölçülürse, miyokardium’da MİKRO ENFARKT oluştuğunu gösterir ( microinfarction ). Normal total CK düzeyine ilaveten çok hafif CK MB yüksekliğinde prognoz, MI şüphesi olan ancak CK MB artışı olmayan hasta grubuna göre daha kötüdür. Klinisyenler, CK ve CK MB’nin tek bir zamanda ölçümüne güvenmezler ( not rely on ).

Rhabdomiyolizis :

Kronik kas injury’lerine, bazı ilaçlar ( HMG KoA Redüktaz inhibitörleri ve glukokortikoidler ), DMD, Polimiyozitis, Dermatomiyozitis, alkol yoksunluğu, hipotiroidizm neden olabilir ve CK düzeyi yükselir.

Rhabdomiyolizis : Şiddetli akut kas hasarında rhabdomyolysis ( CK en az 20 kat artar, Miyoglobinüri gelişir ) gelişebilir. Bu durumlarda kardiyak troponin düzeyleri normaldir fakat CK MB artar, fakat miyokard enfarktüsü yoktur. Miyoglobin, CK’ya göre daha kısa yarı ömre sahiptir, dolayısıyla tanısal değeri daha azdır. Cell Lysis Syndrome ( Rabdomiyolizis : en sık nedeni alkol ve kokain )’un da hücreden dış ortama POTASYUM, FOSFAT salınır ve Nükleotidlerden Ürik Asit oluşumu artar, bunların serum düzeyleri artar ve Renal Yetmezlik gelişir.

 

 

 

 

 

 

 

Şekil 95 : CK artış nedenleri.

Serumdaki CPK’nın Otoanalizörde veya spektrofotometrik ölçümlerinde substrat olarak : Kreatin Fosfat, Glukoz, NADP, G6PD, ADP, Hekzokinaz kullanılır. Reaksiyon basit olarak şöyle gösterilebilir.

Şekil 96 : CPK ölçüm metodu.

CK ve CK MB ölçümünde temel olarak kullanılan reaksiyonlardan en çok tercih edileni yukarıdaki reaksiyondur ( Oliver ve Modifiye Rosalki metodu ). Bu reaksiyonun interferensi çok azdır ve çok hızlıdır ve reaksiyon oluşumunda alkali pH kullanılır. Sülfidril grupları ( N asetil sistein, Merkaptoetanol, tiyogliserol, ditiyothreitol ) bu reaksiyonu inhibe eder. Ayrıca gün ışığı da CK aktivitesini inhibe eder. Hemolizli serum örnekleri sonuçları yükseltir. Eritrositler özellikle AK ( Adenilat Kinaz ) aktivitesi yönünden de çok zengindirler, bu nedenle ADP’den oluşan fazla ATP, sonuçları yalancı olarak yükseltir, yani sonuçları interfere eder. CK ‘nın spektrofotometrik ölçümünde oluşan NADPH2 artışı 340 nm dalga boyunda okunarak CK derişimi bulunur. Serumda CK Referens Aralığı : 37 santigrad derecedeki ölçümler için : < 160 U / L olmalıdır. Referens Aralığının değerlendirilmesinde bireyin kas kitlesi de dikkate alınmalıdır.

Diğer bir ölçümde : Kreatin’den Kreatin fosfat oluşumu, oluşan ADP’nin kullanılmasıyla PEP’dan Piruvat oluşumu, Piruvat’dan da NADH2 kullanımıyla Laktat ve NAD+ oluşumu kullanılır. Oluşan NAD+ absorbans azalması yine 340 nm’de okunur. Aslında bir önceki ölçümün ters yönden ölçülmesi gibidir.

Ölçümde CK İzoenzimleri ve İzoformları :

CK MB ölçümünün,Total CK ölçümünden tek farkı Anti human CK M‘in kullanılmasıdır. Anti human CK M ile bloke olan serum içindeki CK M, inhibe olur ve böylece sadece CK B ölçülür. Ölçülen CK B, iki ile çarpıldıktan sonra direkt olarak CK MB’yi gösterir ( çünkü CK BB dikkate alınmaz, çok az miktardadır ). Anti human CK M, Makro CK ve Mitokondriyal CK Mi’ye
etkisizdir. CK MB, total CK’nın %6’sından küçük değerde olmalıdır.

High Resolution Elektroforez sistemleri CK izoenzimlerini çok rahatlıkla ortaya çıkarır. Serumdaki karboksipeptidaz, M subünitinin terminal lizinini ( Lysine ) kopararak İZOFORMLARI oluşturur.Örneğin CK MB’de 0 veya 1 lizin koparılırken ( CK MB 1 ve 2 ), CK MM’de 0, 1 veya 2 lizin koparılır ( CK MM 1,2,3 ). MI’de başlangıçta CK MB 2 ve CK MM3 kana salınırlar ve artarlar, fakat daha sonra, karboksipeptidaz’ın LİZİN koparmasıyla serumda CK MB1 ve CK MM1 ve 2 oluşur.Bu nedenle MI başlangıcında kısa bir süre için : MB2/MB1 oranı ve MM3/MM1 oranı artmıştır. Eğer bu oranlar bu şekilde bulunmuş ise MI başlayalı henüz 3 saat olmuştur. Çünkü ilerleyen zamanlarda bu oranlar tersine dönecektir.

Tn ( TROPONİN ) :

Tn’ler en sensitif markerlardır. Troponinler hem sitozolik hem de yapısal markerlardır.Kardiyak kas’da , yavaş iskelet kasında, hızlı iskelet kasında Tn I ve T’yi farklı genler kodlar. Bu nedenle Miyokard hasarlarında kardiyak Tn’ler, CK MB’den daha spesifik marker’lardır.

Özellikle iskelet kası injürilerini , kardiyak kas hasarından ayırmak için kullanılacak en iyi biyomarker önce cTn I ve sonra cTn T’dir.

cTnI, cTnT’ye göre daha spesifiktir. Buna rağmen MI’de altın standart CK MB mass assay ölçümüdür. Akut MI’de Tn I ve Tn T spesifikliği , geleneksel CK MB ölçümlerine göre daha azdır fakat daha sensitiftir. Tn’ler bu daha sensitif özelliklerinden dolayı, koroner arter hastalıklarında, perikarditis, travma, konjestif kalp yetmezliği, pulmoner emboli, sepsis gibi durumlarda yalancı pozitif artışlar yapabilirler. Sonuç olarak : CK MB, Tn’lerden daha spesifiktir fakat daha sensitif değildir.

Tn’ler Non – enzim proteinlerdir.Tn, Kalp kası hasarında ilk 4-6 satte yükselir ve kalp hasarında en çok artan enzim Tn T‘dir ve 2 hafta kadar kanda yüksek oranda kalır. Tn T’deki artışların derecesi, miyokardial enfarkt alanının büyüklüğü hakkında pratik bir bilgi verir. Tüm bu avantajlarına rağmen Troponinler, bir hasar’da bir kere artınca uzun süre, hatta haftalarca serumda yüksek oranda kalırlar ve bundan dolayı akut ve kronik hadiseleri birbirinden ayırt etmede kullanılamazlar.

Kardiyak Troponinler, reperfüzyonu belirlemek için de kullanılırlar. Aşağıdaki şekilde de dikkat edilirse : cTn’lerin serum düzeyleri, reperfüzyon olan STEMI’lerde ( ST elevasyonlu MI ) reperfüzyon gerçekleşirse , reperfüzyon gerçekleşmeyenlere göre daha fazla artış gösterir fakat, reperfüzyonlu durumlarda serumda daha erken düşüş gerçekleşir. Miyokarditis, travma, kardiyak kateterizasyon, şok, kalp operasyonları da kalp kası hasarına neden olurlar ve serum CK MB düzeyleri yükselir fakat bu artışlar, hasta kliniğe yattıktan sonra STEMI’den ayrılır.

Şekil 97 : ST elevasyonlu miyokard enfarktüsünde ve reperfüzyonda kardiyak troponin artışları.

 

Aşağıdaki şekilde : Troponinlerin çok arttığı ve az arttığı durumlar gösterilmiştir. Çok arttığı örneğin normalin 50 katına kadar çıktığı durumlar klasik MI olarak kabul edilir. Normalin 2 katı kadar arttığı durumlar ise küçük artışlar olarak kabul edilir. Aslında bu küçük artışlar ölüm riski açısından daha tehlikelidir. Bu küçük artışlar tekrarlayan iskemilere, mikroenfarktüslere işaret etmektedir.

Şekil 98 : ST elevasyonlu miyokard enfarktüsünde ve tekrarlayan iskemilerde kardiyak troponin artışları.

Normal bir miyokardiumda TnT izoformlarından sadece TnT3 vardır. Renal Yetersizlik olan hastalarda klirens azaldığıiçin Tn T’de yalancı yükseklik görülür ( Tn I’da görülmez ). Tn T’ler Reinfarktların değerlendirilmesinde asla kullanılnamazlar, çünkü MI sonrası kanda 2 hafta kadar yüksek oranda kalır. TnT ölçümleri prognozu gösterir.

Normal sağlıklı bireylerde serumda Tn T ve I, hemen hemen hiç bulunmaz. Miyokard enfarktüsünde gold standart tanısal test TnT ve TnI ölçümleridir.

Şekil 99 : Troponin izoenzim ve izoformları.

 

Tn I sadece miyokardiumda bulunur. Tn I kalp kasında CK MB’den bile fazla bulunur. Tn I kalp için çok sensitif bir indikatördür ve diğer kas injürilerinde artışı olmaz. Tn I kardiyospesifik formdur. MI sonrası Tn I 1 hafta sonra normale döner ( Tn T’den 1 hafta erken ). Tn I artışı mortalite ile doğru orantılıdır.

MI’den daha az artışlar : Perikarditislerde, Miyokarditislerde, Pulmoner embolilerde, Renal yetmezliklerde, sepsislerde görülür.

Kardiyak Tn’ler ( cTn ), serumda ELISA ile ölçülürler. TnT < 0.1 ng / ml ( mg / L ), TnI < 3.1 ng / ml olmalıdır.Tn I ölçümünde en hassas yöntem ILMA ( İmmünoluminometrik )’dır. cTn T ve I birlikte ölçülmeli ve birlikte değerlendirilmelidir. Serumda ölçülen High Sensitive Troponin I düzeyi sağlıklı popülasyonda kadınlarda 13 -18 pg/ml, erkeklerde 28 – 40 pg/ml olmalıdır.

Tn’ler CK MB’den en az 10 kat daha fazla miyokardiumda bulunurlar. MI’den sonra kana salınan Tn I, cTn C ile kompleks yapar ve cTn C, TnI ile kompleks yaptığından Tn I‘nın monoklonal antikor bağlayan epitop kısımlarını kapatabilir. Bu durumda bu monoklonal antikorlar nedeniyle testin cut off değeri daha yüksek olur.

MI’den sonra Tn’ler kan dolaşımında 3 şekilde bulunurlar : cTn T + cTn I + cTn
C üçü birlikte kompleks halinde, cTn I + cTn C ikili kompleks halinde, cTn T serbest halde dolaşımda bulunur.

Şekil 100: Kandaki Troponinler’in kaynağı.

Serbest cTn I ve komplex cTn I ölçümleri için farklı antikorlar kullanıldığı için cutoff değerleri de değişmektedir.

Unstabil Angina ( UA ) ve ST elevasyonsuz ( Non ST elevation ) MI ( NSTEMI )’de : False ( yalancı ) positive troponin artışları görülen hastalarda , daha sonra yapılan koroner anjiyografilerde koroner arter hastalığına ait hiçbir bulgu bulunamadığı zamanlar olmuştur ( Konjestif Kalp Yetmezliği ). Fakat yine de bu hastalarda prognoz, koroner hastalığı olamayan Tn ( – ) hasta grubuna göre MI ve ölüm riski yönünden daha kötüdür. Genellikle yalancı yüksek az miktarda da yalancı düşük troponin sonuçları çıkmasına neden olan en önemli durumlar : Hastanın serumunda heterofil antikorların bulunması ve/veya Romatoid Faktör bulunmasıdır. Ayrıca troponinlerin immünglobülinlerle makro kompleksler yapması da kalıcı yüksek troponin sonuçlarına neden olmaktadır, oysa bu durumda kardiyak bir hasar söz konusu değildir. Kardiyak troponinlere karşı oluşan oto antikorlar da troponin ölçümünde yalancı düşük sonuçlar ortaya çıkarabilirler. Ayrıca hemolizli numuneler, fibrin – kriyopresipitat kalıntılı numuneler, hava kabarcıklı serum, troponin ölçümlerinde interferense neden olur. Bu nedenle plazma değil, ölçüm için öncelikle serum önerilir. Troponin numunesi derhal ölçülmelidir, hemen ölçülemeyecekse çok kısa süreli olarak buzdolabında saklanmalıdır çünkü oda ısısında proteazların troponin’i parçalamaları daha kolaydır, bu da troponin ölçümünde yanıltıcı olur.

UA ve NSTEMI‘de ( ST deviasyonu, T dalgası inversiyonu, sol dal bloğu ) kanda biyomarker olarak : Troponin’ler, CK MB, CRP, WBC, B-type Natriüretik Peptid, KREATİNİN, GLUKOZ, HbA1c düzeyleri artar ise RİSK ARTMIŞTIR.

High Sensitivity ( hs ) CRP artışı, ölüm riski ve MI gelişimini, CRP artışı olmayan gruba kıyasla yaklaşık 10 kat artırır. Akut Koroner Sendromlu ( AKS ) hastalarda CRP 5 kat artmıştır.

CRP ve Troponin testlerinin her ikisi de negatif ise mortalite sıfıra yakın, En az biri pozitif ise % 5 civarında, her ikisi de pozitif ise % 10 dolaylarındadır. Dolayısıyla mortalite’de her iki parametrenin değerlendirilmesi önem arzetmektedir. AKS’dan sonra CRP’nin normale dönüşü 1 yıla kadar uzayabilir. Ayrıca Serum Amiloid A, Monosit Kemoatraktan Faktör 1 ( MCP 1 ), IL 6 gibi inflamatuvar marker’ların da serumda artması, kardiyolojik olaylarda artan riski gösterirler.

Şekil 101 : İskemi ve Enfarkt’da Sintigrafik görüntü farklılıkları.

Kardiyak hasarı Sintigrafik metodlar da ortaya koymaktadırlar. Bu metodlar hassas olmasının yanında daha invazif oluşları nedeniyle Biyokimyasal marker tayinlerinden farklılık gösterirler. Yukarıdaki şekilde bir dizi enfarktüs ve iskemi çalışması gösterilmiştir. Üst satırdaki görüntüler istirahat halinde çekilen sintigrafilerdir. Alt satırdaki görüntüler ise egzersiz sonrası çekilen sintigrafilerdir. Dikkat edilirse iskemi’de : istirahat’de perfüze olan alanlar, egzersizde aynı şekilde perfüze olamamışlar ve renkler, mavi’den sarı tonlarına kaymıştır.

Miyokard enfarktüsünde ise : İstirahat ile egzersiz sonrası perfüzyon alanları arasında bir farklılık bulunmamıştır. Genel anlamda resmin sol tarafı iskemi’yi, sağ tarafı ise enfarktüsü göstermektedir. İki resim arasındaki fark oldukça belirgin olarak görülmektedir.

Karbonik Anhidraz III ( CA III ) :

Şekil 102 : Negatif kardiyak marker : CA III

Aslında çok iyi bir negatif kardiyak marker‘dır çünkü, sadece iskelet kasında bulunur ve kalp kasında yoktur. CA III’ı , Mb ile oranlayarak değerlendirmek gerekir. CA III, aktif bölgesinde çinko taşır.

Glikojen Fosforilaz ( GP ) :

Glikojen yıkımının ( Glikojenolizis ) ilk enzimidir. GP’ın 3 izoenzimi vardır. Bunlar karaciğer ( GP LL ), kas ( GP MM ) ve beyin ( GP BB ) izoenzimleridir. GP MM sadece iskelet kasında bulunurken, GP BB ise kalp kası dahil olmak üzere her dokuda vardır fakat sadece iskelet kasında yoktur. Dolayısıyla MI sonrası, GP BB/ GP MM oranı artar.

Şekil 103 : Glikojen fosforilaz enziminin izoenzimleri.

 

HFABP ( Heart Fatty Acid Binding Protein ) :

Çok düşük moleküler ağırlıklı bir proteindir. MI’de erken bir marker’dır. Kinetik olarak Mb’e benzerdir. Kardiyak spesifik olmadığı için Mb’den daha değerli bir marker değildir. Mb / HFABP oranı kalp kasında, iskelet kasından daha düşüktür.

Miyosin ( Myosin ) :

Kardiak spesifik olmadığı için çok avantajlı bir marker değildir. Yapısal bir markerdır.

İskemi Modifiye Albumin ( IMA ) :

IMA çalışılmasını 2003 yılında FDA önermiştir. IMA, Albuminin bir varyant formudur. Bu varyant albumin formunun N terminal ucu metal iyonlarına ( Cobalt ) neredeyse bağlanamaz ( affinitesi azalır ). Doku iskemisinde , serbest radikaller ile albumin etkileşiminden dolayı albuminde değişiklik olur ve oluşan IMA artar.Bu durumda iskemi hastalarında oluşan bu varyant albumin, Cobalt bağlayamaz. Bu hastalarda iskemi göstergesidir. Bu testin en önemli avantajı : irreversibl hücre hasarından ( enfarktüs ) önce iskemiyi ölçer. En erken artan marker’dır ( 10 dakika ). IMA, kardiyak iskemiye spesifik değildir fakat, Akut koroner sendromlarda EKG’den daha değerli bir marker’dır.

Şekil 104 : İskemi Modifiye Albumin ( varyant albumin ).

C-Reaktif Protein ( CRP ) :

Pnömoni etkeni pnömokokların C- polisakkaritlerini bağladığı için bu ad ile anılırlar. CRP karaciğerde üretilir ve 5 pentamerli ( pentraxin ) yapıya sahiptir, kalsiyum iyonlarının yapıya katılmasıyla fosfolipidleri de bağlar. CRP, Nötrofilleri, Monositleri, Plateletleri aktive eder. Üç tip Pentraxin vardır ( CRP, SAP = serum amiloid P ve PTX 3 ). Özellikle bakteriyel enfeksiyonlarda ve inflamatuvar durumlarda artan bir akut faz reaktanıdır.

Şekil 105 : İnflamasyonda CRP.

Normal bireylerde serum düzeyi 1 mg / L ‘dir. Akut hastalıklar, sitokinler ( IL 1 ve 6 ), CRP’nin hepatik prodüksiyonunu artırırlar. Serumda baseline değerlerden daha yüksek bir CRP düzeyi tesbitinin , Koroner Arter Hastalığı ( KAH ) ve serebro vasküler hastalıklarda ( SVH, Stroke, İnme ) artmış riski gösterdiği kabul edilmektedir.

Yapılan çalışmalarda : Serum CRP düzeyleri ortalama 1.5 mg/L olanlarda daha sonra MI geliştiği, ortalama 1.4 mg/L olanlarda daha sonra stroke geliştiği, ortalama 1.1 mg/L olanlarda ise daha sonra hiçbir vasküler olay gelişmediği ortaya çıkarılmıştır. Aslında bu çalışmalar da göstermiştir ki : CRP, LDL kolesterol’den daha değerli bir risk tesbit etme ( predictive ) marker’ıdır.

Akut faz reaktanı olarak da CRP bir inflamasyonda hemen yükselir ve yarı ömrü yaklaşık 1 gündür.CRP yükselmesinden daha sonra eritrosit sedimentasyon hızı yükselir. İnflamasyon tedavi edilip kontrol altına alınırsa, önce CRP düşer, sonra eritrosit sedimentasyon hızı bir müddet yüksek kaldıktan sonra tedrici olarak düşer.Yani inflamasyonlarda CRP, ESR’ye göre erken yükselir ve önce düşer. CRP viral enfeksiyonlarda çok hafif, bakteriyel enfeksiyonlarda ise bariz yükselir.

CRP kantitatif olarak, nefelometre ile ölçülebilir, eğer dilüsyon derecesi ve kalibrasyon sıklığı değişirse ( daha stabil ) high sensitif (hs ) CRP ölçülür.

Homocysteine ( Hcy ) :

Hcy, sülfür ( S ) içeren amino asittir. Aşağıda Homosistein metabolizması resmedilmiştir. Kullanılan Vitamin B12 ( B12 ) ve Vitamin B6 ( B6 ) kofaktörlerdir. Reaksiyon Methiyonin tarafına giderse Metiyonin Sentaz enzimi kullanılır. Transsülfürasyon için Homosistein, Cystathionine beta Synthase ( CBS ) enzimiyle Cystein’e ( Cys ) sülfür aktarır yani çevrilir.

Hcy, diyetteki Methioninden DEMETİLASYON ile oluşur. Tekrar Metil alarak Metiyonini oluşturabilir. Metil’i , Metil H4 Folat veya betain’den karşılar.

Şekil 106 : Homosistein metabolizması.

Homositeinemi ve Homosisteinüri durumlarında Metiyonin Sentaz ve CBS eksikliği görülür, nadir bir durumdur, ateroskleroz ve trombozis ve periferal vasküler hastalıklar görülür. Mental Reterdasyon ve ektopik lens görülür. İskelet anomalileri, osteoporozis görülür. Bu hastalarda ileriki dönemlerde MI ve SVH gelişir.

Şekil 107 : Hiper homosisteinemi.

Hiper homosisteinemi, düz kas proliferasyonunu ve LDL kolesterol’ün oksidasyonunu artırır. Bu durum direkt olarak endotel toksisitesine neden olur. Bozulmuş endotel kaynaklı NO nedeniyle, Heparan sülfat proteoglikanların sentezi azalır, proinlamatuvar değişiklikler olur. Trombomodulin azalır, Vasküler adezyon molekülleri ( VCAM – 1 ) ise artar. Aslında Hiperhomosisteinemilere aşırı vitamin alımları neden olabilir. Vitamin B12, Vitamin B6 ve Folat eksikliğinin de en azından teorik olarak Hcy düzeyini artırabileceği de gözden kaçmamalıdır ( Homosistein metabolizmasını gösteren şekil ). Bu vitaminlerin özellikle de Folat takviyesi kardiyoprotektif etki yapar.

Hcy, klasik olarak kromatografik teknik ile veya immünoassay ile ( enzimatik adenosilasyon ) otomatize ölçümleri yapılabilir. Hcy serum düzeyinin artışı, Koroner Kalp Hastalıkları risk düzeyini artırır.

Diğer Laboratuvar Testleri :

STEMI’de Lipid profil ( Total kolesterol, Trigliserid, HDL ve LDL kolesterol ) ölçümleri önemlidir. Fakat TG ölçümleri birçok faktörden etkilendiği için, yanıltıcı olurlar. HDL kolesterol ve Total Kolesterol düzeyleri, STEMI’den sonra düşer. STEMI’den sonra en fazla düşüş HDL kolesterolde gözlenir ( Acaba HDL kolesterol iskemi sahasında hasarlı dokuları mı onarıyor, yapıştırıcı- birleştirici rolü mü var, o nedenle mi HDL azalıyor kanda ? )

STEMI sonrası T.Kolesterol / HDL kolesterol oranı risk değerlendirmesinde fayda sağlar. STEMI’den sonra Lipid profiline ”oncet of chest pain”den sonraki ilk 2 gün içinde ( özellikle 24 – 48 saat arası ) bakılmalıdır. MI sırasındaki tedavi ve işlemler nedeniyle, MI’den ancak 2 ay sonra daha doğru lipid profili ölçümleri gerçekleşir.

‘‘Onset of Chest Pain”den 2 saat sonra kanda WBC ( lökosit ) sayısı artmış ( 12000 – 15000 / mm3 , geniş alanlı STEMI’de 20000 / mm3 ) bulunur. Bu artış daha ziyade Nötrofiller ( PMNL ) ve band form ( çomak, genç hücre, sola kayma ) olarak tezahür eder. MI’dan 2 saat sonra başlayan Nötrofil artışı, 2- 4. Günlerde pik yapar ve 1. Haftada normale döner. WBC artışı mortalite riskini artırır ve tekrarlayan MI’lerine işaret eder.

Şekil 108 : STEMI geçiren hastada bazı kan parametrelerinin seyri.

 

STEMI’den 2 gün sonra bile ESR ( Eritrosit Sedimentasyon Hızı ) normal düzeydedir, daha sonra yükselir, 4. Ve 5. Gün pik yapar ve birkaç hafta yüksek olarak kalır. ESR asla, enfarkt alanının büyüklüğünü yani prognozu tayin etmez ve göstermez.

Hematokrit yüzdesi, hemokonsantrasyonun bir sonucu olarak, STEMI’den ilk birkaç gün sonra yükselir.

Hemoglobin düzeyleri STEMI’de progressif olarak düşerse mortalite artmaktadır. Artmış risk, dokudaki oksijen dağılımı azalacağından anemi’ye bağlıdır. Paradoks olarak artarsa da mortalite artmaktadır, buradaki riskin artışı da kan vizkozitesinin artışına neden olan polisitemia nedeniyledir.

STEMI’de CRP‘nin artması, kalp yetmezliği gelişebileceği olasılığını akla getirir.

MPO ( Miyeloperoksidaz ) lökositlerde bulunan bir HEME protein’dir ve potent bir pro-oksidan’dır ve UA/NSTEMI ‘de serum aktivitesi artar. MPO artışı, koroner vaskülarite, MI ve ölüm ile ilişkilidir.

 

B – tip Natriüretik Peptid ( BNP ) :

BNP , Ventriküler miyokardium’dan artan duvar stresine cevap olarak salınan bir nörohormon’dur. BNP : Sempatik sinir aktivitesini ve Renin Anjiyotensin Aldosteron sistemini İNHİBE eder, Natriüresis‘e ve vazoditasyon‘a neden olur. BNP, konjestif kalp yetmezliğinde ve Akut MI’de tanı koydurucu ve prognostik bir marker olarak çok bilgi vermez. AKS’da , UA/NSTEMI’de, BNP veya Nt- pro BNP düzeyleri ( > 80 pg / ml ) artar ve bu da 10 ay içersindeki ölüm riskini normal populasyona göre en az 2 kat artırır. Bu da göstermiştir ki BNP : UA ve NSTEMI’de risk belirlemede ilave olarak önemli bir göstergedir.

 

Şekil 109 : Akıldan hiç çıkarmamalı !

KREATİNİN :

Risk sınıflandırması için kullanılan başka bir belirleyici de Kreatinin ölçümleri veyahut kreatinin klirens hesaplamalarıdır. Azalmış ilaç klirensleri ( düşük molekül ağırlıklı heparin ) risk’ de rol oynamaktadır.Bunun için tedavi dozu yeniden ayarlanmalıdır.

Akut Koroner Sendrom ( AKS ) Tanısı :

Göğüs ağrısı + Soluk yetmezliği + dizziness + şuur kaybı = AKS

AKS terimi : Unstabil Angina, ST elevasyonlu ( STEMI ) ve elevasyonsuz ( NSTEMI ) MI gibi klinik durmları kapsar. Bu durumların çözümlenmesinde biomarkerlar çok önem kazanırlar.

EKG’de ST elevasyonu olan MI’de bile başlangıçta EKG negatiftir fakat, Tn’ler artar ( Tn I ve T ). Unstabil Angina’da iskemik ECG değişiklikleri ( ST depresyonu + T dalgası inversiyonu ) vardır, biomarkerlar negatiftir.

2007 National Academy of Clinical Biochemistry ( NACB ), Kardiyak injurylerde ve AKS’da Biyomarkerlar için Pratik bir Guideline yani stratification ( sınıflandırma ) önermiştir. Bu sınıflama 3 ana gruptur. Class 1, Class 2 ve Class 3. Class 2 derecesine göre 2 alt gruba ayrılır : Class 2a ve Class 2b.

Class 1 :

1. AKS‘lu hastalarda çok önemli olan risk ( ölüm riski, tekrarlayan iskemik olayların artış riski ) sınıflamasının erken yapılması : Semptomlar, muayene bulguları, ECG bulguları, biomarker’lar dikkate alınarak yapılmalıdır.
   
2. Risk sınıflandırması için, kardiyak troponinleri ( Tn I ve Tn T, daha spesifiktirler ) ölçülmesi tercih edilmelidir. CK MB Mass Assay de ikinci bir kabuledilebilir alternatiftir.
   
3. Hastadan kan klinik şartalarında alınmalıdır ve hastaneye varıştan ilk 6 saat içinde alınmalıdır. Eğer ağrının başlangıcından sonraki ( ONSET OF PAIN ) ilk 6 saat içinde biomarker’lar negatif bulunmuşlarsa, bundan sonraki örnek alma zamanı 6- 12 saat sonradır. Biomarker serum seviyesindeki artış % 30’u buluyorsa Akut MI ile uyumlu olduğu düşünülebilir. Kardiyak Troponin I ( cTn I ) 0.5 ng/ml’den faz’a ise yine MI ile uyumlu olarak değerlendirilir. Akut MI hastalarda semptomlar tabloya oturduktan sonra takipte, 1 gün sonra artık troponin artışı gözlenmez.
   

Maraton koşucuları : Maraton koşucularında maraton sonunda troponin seviyeleri bir miktar yükselebilir ( < 0.5 ng/ml ). Bunun nedeni MI değildir. Bunun nedeni : Yoğun egzesizin oluşturduğu kardiyak inflamasyona bağlı olarak kalp kası hücrelerinin membran sızıntısı yapmaları ve bu durumu hafif kardiyak hasar olarak algılamalarıdır. Fakat bu durum eğer MI değilse ve maraton koşusuna bağlı geçici bir durum ise : 1 gün sonraki troponin ölçümleri normale döner. Yani bu durum da hastanede hospitalize edilerek takip edilmelidir.

1. Kardiyak Troponin ölçümlerine ilave olarak hs CRP ölçümleri de faydalı olabilir.
   
2. B tipi Natriüretik Peptid ( BNP ) veya N-terminal pro BNP ( NT-pro BNP ) ölçümleri de kardiyak troponinlere ilave olarak AKS’ lu hastalarda riskin belirlenmesinde çok faydalıdır.
   

Class 2b :

1. Düşük olasılık olarak miyokardiyal iskeminin olduğu düşünülen hastalarda, kardiyak troponinlere ve ECG’ye ilave olarak miyokardiyal iskemi marker’larının ölçülmesi, AKS’un ayırıcı tanısına yardımcı olabilir.
   
2. Kardiyak troponinlere ilave olarak Multi biomarker ( BNP ve hs CRP ) kullanım stratejisi, AKS’lu hastalarda risk sınıflandırmasına katkı sağlar.
   
3. Erken olarak yani hastaneye gelişten sonraki 2- 4 saat sonra tekrar edilen kardiak troponin ölçümü için numune alma çalışmaları, terapötik stratejilerin hangisinin uygulanacağı hakkında kararsızlık var ise faydalı olabilir.
   

Class 3 :

1. Düşük bir olasılıkla AKS olabileceği düşünülen hastalarda rutin tarama testi olarak nekroz biomarkerları kullanılmaz.
   

Teşhis için : 1. İskemik tip göğüs huzursuzluğu ( discomfort )

1. EKG değişiklikleri
   
2. 3. Serum kardiyak marker’larda artma ve düşme.
   

Bölümün Hazırlanılmasında Yararlanılan Kaynaklar :

1. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods.Edited by Richard A.McPHERSON and Matthew R. PINCUS. 2007, 21. Edition.Saunders Elsevier.

2. Tıbbi Fizyoloji 11. Basım Guyton & Hall. Çeviri Editörleri : Prof.Dr. Hayrunisa ÇAVUŞOĞLU,Prof. Dr. Berrak ÇAĞLAYAN YEĞEN, Editör Yardımcıları : Prof. Dr. Zeynep AYDIN, Prof. Dr. İnci ALİCAN.2007 Nobel Tıp Kitabevleri.

3. Endokrinoloji Metabolizma ve Diyabet. Editörler Prof. Dr. Metin ÖZATA, Yrd. Doç. Dr. Arif YÖNEM. 1. Baskı . 2006.İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd.Şti.

4. Metabolik Sendrom ve Kardiyovasküler Hastalıklar.T.Barry Levine,MD.Arlene Bradley Levine,MD.Saunders Elsevier Inc. NY – USA .1. Basım. 2006.

5. Basic Medical Laboratory Techniques. Fourth Edition. Barbara H.Estridge,Anna P.Reynolds, Norma J. Walters.2000. Delmar Thomson Learning.

6.Tanıda Laboratuvar Testleri. Yedinci Baskı. Jacques Wallach,M.D., Çeviri : Uzm. Dr. Suna TUZCU. 2003. Yüce Yayımları a.ş. İstanbul.

7. Diabetes Mellitus 2009 Multidisipliner Yaklaşımla Tanı,Tedavi ve İzlem. Editör Ş. İMAMOĞLU, Yardımcı Editör C. ÖZYARDIMCI ERSOY.Deomed Medikal Yayıncılık.2.Baskı.2009.

8. Harrison İç Hastalıkları Prensipleri Cilt 1 ve 2. 15. Edisyon, Braunwald,Fauci,Kasper,Hauser,Longo,Jameson,Çeviri Editörü : Prof.Dr. Yahya SAĞLIKER, Nobel Tıp Kitabevleri Ltd.Şti. & Mc Graw – Hill Comp.Inc., 2004.

9. Robbins Basic Pathology ( Temel Patoloji ). 7. Edisyon.Kumar.Cotran.Robbins. Çeviri Editörü : Prof. Dr. Uğur ÇEVİKBAŞ. Nobel Tıp Kitabevi ve Yüce Reklam yayım dağıtım. 2003.

10. BİYOKİMYA. Prof.Dr. K.Muzaffer ÜSTDAL, Prof.Dr. Levent KARACA, Prof.Dr. Haluk TESTERECİ, Prof.Dr. Sezai KUŞ, Prof.Dr. Hatice PAŞAOĞLU,Doç.Dr.Yusuf TÜRKÖZ. 2005,Pelikan Tıp ve Teknik Kitapçılık Ltd.Şti.

11. Electrolytes,Acid-Base Balance and Blood Gases.Clinical Aspects and Laboratory.Prof.Dr.Wolf- Rüdiger Külpmann,Prim.Univ.-Doz.Dr.Hans-Krister Stummvoll,Dr.Paul Lehmann.2007.Springer Wien New York.

12. KLİNİK BİYOKİMYA LABORATUVAR ÇALIŞMALARI. Prof.Dr. Mutahhar YENSON, 1986, Beta Basım Yayım Dağıtım A.Ş.

13. KLİNİK BİYOKİMYA KLİNİK LABORATUVAR METODLARI TEŞHİS VE KLİNİK ANLAMLARI. Prof.Dr. Kazım ARAS, Uzm. Dr. Gülseren ERŞEN , Hacettepe Taş Kitapçılık Ltd.Şti.

14. Harper Biyokimya .Robert K. MURRAY, Daryl K.Granner, Peter A.Mayes, Victor W.Rodwell. Çeviri Editörleri Nurten DİKMEN,Tuncay ÖZGÜNEN 2004.Nobel Tıp Kitabevleri.

15. Fundamentals of Clinical Chemistry . Third Edition. Norbert W. Tietz, Ph.D. 1987.W.B.Saunders Company.

16. Lippincott’s İllustrated revieews serisinden Biyokimya . Pamela C. CHAMPE, Richard A. HARVEY, 2. Baskı, Çeviri Editörleri Prof.Dr. Asuman TOKULLUGİL, Uzm. Dr. Melahat DİRİCAN, Uzm. Dr. Engin ULUKAYA. 1997 .Nobel Tıp Kitabevleri.

17. Current Diabetes Reports. 2007, 8 : 7 – 11.

18. Tıp Fakültesi Dönem 1 – 2 Biyokimya Laboratuvar Deneyleri. Prof.Dr. Pakize DOĞAN,Uzm. Dr. Kader KÖSE, Uzm.Dr.Recep SARAYMEN,Uzm.Dr.Akın YEŞİLKAYA, Arş.Gör.Dr.İnci KARAKÜÇÜK, Arş.Gör.Dr.Türkan YİĞİTBAŞI, Arş.Gör.Dr. Ali COŞKUN.Erciyes Üniversitesi yayınları No 79, Kayseri 1994.

19. Wintrobe’s Clinical Hematology, Ninth Edition,Volume 1, G.Richard Lee, Thomas C. Bithell, John Foerster, John W.Athens, John N. Lukens, Lea & Febiger Philadelphia. London. 1993.

20. PDQ Hematoloji. William F.Kern, MD, Çeviri Editörü : Prof. Dr. Burhan Ferhanoğlu, İstanbul Medikal yayıncılık Ltd.Şti. 2005.

21. ROITT’S Temel İmmünoloji .11. Baskı. Çeviri Editörü : Dr. M.Nevzat ILIMAN, Çev. Ed. Yard. Dr. Mehmet YILDIZ. Atlas Kitapçılık 2008.Ankara.

22. Kan Hastalıkları. Prof. Dr. Bülent BERKARDA, Prof. Dr. Asuman Ü. MÜFTÜOĞLU, Prof. Dr. Orhan N. ULUTİN.Ar Basım Yayım ve Dağıtım A.Ş. İstanbul. 1983.

23. Pratik Hematoloji Klinik, Laboratuvar ve Tedavi. Prof. Dr. Ali ÖZER. 4. Baskı. Bilgehan Basımevi. İzmir. 1985.

24. Hematoloji ve Laboratuvar. Prof. Dr. Gülten TANYER. Ayyıldız Matbaası A.Ş. Ankara. 1985.

25. Clinical Laboratory Methods. John D. Bauer, Philip G.Ackermann, Gelson Toro. Eighth Edition. The C.V.Mosby Company. Saint Louis 1974.

26. Medical Biochemistry. Edited by John W Baynes and Marek H Dominiczak. Third Edition. Mosby Elsevier.2009.

27. Clinical Chemistry , Principles , Procedures, Correlations. Michael L.Bishop, Edward P. Fody, Larry Schoeff, Fifth Edition, Lippincott Williams&Wilkins, 2005.

28. Andreoli and Carpenter’s Cecil Essentials of Medicine, 7 th Edition. Andreoli,Carpenter, Griggs, Benjamin. Çeviri Editörü : Doç Dr. Selçuk MISTIK, Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. 2008.

29. Braunwald’s Heart Disease .A textbook of cardiovascular medicine. İnternational Edition.Eight Edition.Saunders Elsevier. Peter Libby, MD., Robert O.Bonow, MD.,Douglas L.mann, MD., Douglas P. Zipes, MD. Founding Editor and e-dition editor : Eugene Braunwald, MD., MD ( HON ), SCD ( HON ), FRCP. 2008.

30. Microbiology. Fourth Edition. Bernard D. Davis, MD, Renato Dulbecco, MD, Herman N.Eisen, MD, Harold S. Ginsberg, MD. J.B. LIPPINCOTT COMPANY, 1990.

31. Rang and Dale’s Pharmacology, H.P.RANG, M.M.DALE, J.M.RITTER, R.J.FLOWER, Churchill Livingstone Elsevier, 2007.

32. Klinik Mikrobiyoloji , Manual of Clinical Microbiology, Patrick R. Murray, Ellen Jo Baron, James H. Jorgensen, Marie Louise Landry, Michael A. Pfaller, Çeviri Editörü Ahmet BAŞUSTAOĞLU, Yardımcı Çeviri editörleri Ayhan KUBAR, Şinasi Taner YILDIRAN, Mehmet TANYÜKSEL, 2. Cilt, 9. Baskı, Atlas Kitapçılık Tic. Ltd. Şti., Ankara 2009.

33. Tıbbi Mikrobiyoloji, Patrick R. Murray, Ken S. Rosenthal, Michael A. Pfaller, Çeviri Editörü : Ahmet BAŞUSTAOĞLU, Yardımcı çeviri editörleri Şinasi T. YILDIRAN, Mehmet TANYÜKSEL, Mehmet YAPAR, 6. Baskı, Atlas Kitapçılık Tic. Ltd. Şti., Ankara 2010.

34. Tıp ve Fen Bilimleri Öğrencileri için Enzim Bilgisi. Yazan Dr. Trevor PALMER. Çevirenler : Dr. Salih CENGİZ, Dr. Müjgan CENGİZ.Bilimsel ve Teknik Yayınları Çeviri Vakfı, İstanbul, 1994.

35. Resimli Biyokimya Atlası.Jan Koolman, Klaus-Heinrich Röhm, Jürgen Wirth, Çevirenler : Doç.Dr. Akın YEŞİLKAYA, Doç. Dr. Aslı BAYKAL,Dr. Özgül ALPER, Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. 2002.

36. Clinical Chemistry Theory and Practice, R.Richterich, S.Karger, Academic press Newyork and London , Switzerland, 1969.

37. The Netter Collection Medical İllustrations, Cilt 4, Endokrin Sistemi ve Bazı Metabolik Hastalıklar, Frank H. Netter,M.D., Çeviri Editörü : Prof. Dr. Tümay SÖZEN, Güneş Tıp Kitabevleri, 2011.

38. Sodeman’s Pathologic Physiology Mechanism of Disease. William A.Sodeman,Jr., M.D., FACP, Thomas M.Sodeman,M.D.,FACP,FCAP. Türkçe çeviri 2. Baskı, 1. ve 2. Cilt. Türkiye Klinikleri Yayınevi Ankara/ Türkiye, 1991.

39. Renkli Genetik Atlası. Jürgen Wirth tarafından hazırlanan 174 renkli şekil. Çevirenler : Prof. Dr. Güven LÜLECİ, Prof. Dr. Meral SAKIZLI, Dr. Özgül ALPER. Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. Ocak 2000.

40. Canser Research. October 15, 2001, 61:7642. HDM2 Protein Overexpression, but not Gene Amplification, is Related to Tumorigenesis of Cutaneous Melanoma.David Polsky, Boris C. Bastian, Carole Hazan, Kate Melzer, Jason Pack, Alan Houghton, Klaus Busam, Carlos Cordon-Cardo, and Iman Osman.

41. Cancer Cell.
2005 Jun;7(6):547-59. Small molecule inhibitors of HDM2 ubiquitin ligase activity stabilize and activate p53 in cells.

Yang Y, Ludwig RL, Jensen JP, Pierre SA, Medaglia MV, Davydov IV, Safiran YJ, Oberoi P, Kenten JH, Phillips AC, Weissman AM, Vousden KH. Laboratory of Protein Dynamics and Signaling, Center for Cancer Research, National Cancer Institute at Frederick, NIH, 1050 Boyles Street, Frederick, MD 21702, USA.

 

42. Roles of E3 ubiquitin ligases in cell adhesion and migration. HuangC.

 

Cell Adh Migr. 2010 Jan-Mar;4(1):10-8. Epub 2010 Jan 18.

Department of Cell and Developmental Biology, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC, USA.

43. ANKEM Derg 2004; 18 (Ek 2):158-163. ADEZYON MOLEKÜLLERİ

Dicle GÜÇ Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, Temel Onkoloji Anabilim Dalı, Sıhhiye, ANKARA

 

44. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2009;29(5):1292-7. Wnt Sinyal Yolunun Biyolojisi ve Bu Yolda Görev Alan Biyomoleküller. Dr. Hanife GÜLER TANIR, Dr. Şayeste DEMİREZEN^.

45. Molecular analysis: microsatellity instability and loss of heterozygosity of tumor suppressor gene in hereditary non-polyposis colorectal cancers (HNPCC).Hadziavdić V, Pavlović-Calić N, Eminović I. Bosn J Basic Med Sci. 2009 Feb;9(1):10-8.

46. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer: diagnostic strategies and their implications. Bonis PA, Trikalinos TA, Chung M, Chew P, Ip S, DeVine DA, Lau J.Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007 May;(150):1-180.

47. Farmakokinetik ve Toksikokinetikte P-Glikoprotein’in Rolü.
Dr. Y. Cem KAPLAN, Dr. Ayşe GELAL.Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(46):33-8

48. Pharmazie (2004) 59: 952-6. Effect of p-glycoprotein inhibitor combinations on drug efflux from rat brain mi ZY Yang, GQ Liu.

49. D’Amico A, Chen M, Roehl K, Catalona W (2004). “Preoperative PSA velocity and the risk of death from prostate cancer after radical prostatectomy”. N Engl J Med
351 (2): 125–35.

50. Catalona W, Smith D, Ornstein D (1997). “Prostate cancer detection in men with serum PSA concentrations of 2.6 to 4.0 ng/mL and benign prostate examination. Enhancement of specificity with free PSA measurements”. JAMA
277 (18): 1452–5.

51. Wu JT, Erickson AJ, Tsao KC, Wu TL, Sun CF (April 2000). “Elevated serum chromogranin A is detectable in patients with carcinomas at advanced disease stages”. Ann. Clin. Lab. Sci.
30 (2): 175–8

52. Dahlman-Wright K, Cavailles V, Fuqua SA, Jordan VC, Katzenellenbogen JA, Korach KS, Maggi A, Muramatsu M, Parker MG, Gustafsson JA (2006). ” Estrogen receptors”. Pharmacol. Rev.
58 (4): 773–81.

53. Cole LA (2009). “New discoveries on the biology and detection of human chorionic gonadotropin”. Reprod. Biol. Endocrinol.
7: 8.

54. Marcelis M, Suckling J, Hofman P, Woodruff P, Bullmore E, van Os J (September 2006). “Evidence that brain tissue volumes are associated with HVA reactivity to metabolic stress in schizophrenia”. Schizophr. Res.
86 (1-3): 45–53.

55. Giltay E, Kho K, Blandjaar B, Verbeek M, Geurtz P, Geleijnse J, Gooren L (July 2005). “The sex difference of plasma homovanillic acid is unaffected by cross-sex hormone administration in transsexual subjects”. J Endocrinol
187 (1): 109–16.

56. Yasinzai M. Quantitation of the cancer marker LASA using immobilized enzymes in a semiautomated system. Int J Biol Markers. 2009 Apr-Jun;24(2):107-11.

57.Blood, 1949, Vol. 4, No. 5, pp. 479-497. 1949 American Society of Hematology, Inc. HEINZ BODY PHENOMENON IN ERYTHROCYTES A REVIEW.STEWART H. WEBSTER, PH.D.

58. Sears DA, Udden MM (2004). “Pappenheimer bodies: a brief historical review”. Am. J. Hematol.
75 (4): 249–50.

59. Huisman Titus HJ. High performance liquid chromatographic analysis of human hemoglobins and their

polypeptide chains: its use in the identification of variants. Analytica Chimica Acta 1997; 352:187-200.

60. Ganong WF. Review Of Medical Physiology. 12th ed. California: Lange Medical Publications, 1985: 431.

61. Ahmed M, Stuhrmann M, Bashawri L, Kühnau W, El- Harith A, Harith E. The β-globin genotype E121Q/W15X (cd121GAAѡ →CAA/cd15TGG→TGA) underlines Hb D/β-(0) thalassaemia marked by domination of haemoglobin D. Ann Hematol 2001; 80:629-633.

62. Viprakasit V, Chinchang W, Pung- Amritt P, Tanphaichitr SV. Identification of Hb Q-India (α64 Asp—> His) in Thailand. Hematology 2004; 9:151-155.

63. Wajcman H, Prehu C, Michau JB, Prome D, Riou J, Godart C, Mathis M, Hurtrel D, Galacteros F. Abnormal hemoglobins: Laboratory methods. Hemoglobin 2001; 25:169-181.

64. Huisman, THJ. The Structure and function of normal and abnormal hemoglobins. Bailieres Clin

Haematol 1993; 6:1-30.

65.Modiano, G.; et al. (1991). “Protection against Malaria Morbidity – Near Fixation of the Alpha Thalassemia Gene in a Nepalese Population”. American Journal of Human Genetics
48 (2): 390-397.

66.Terrenato, L.; et al. (1988). “Decreased Malaria Morbidity in the Tharu People Compared to Sympatric Populations in Nepal”. Annals of Tropical Medicine and Parasitology
82 (1): 1-11.

67. Doğum Bilgisi. Prof.Dr. Kazım ARAS. İstanbul.1984.

68. Adrenal Supresyon : İnhale Kortikosteroid tedavisinin bu gözden kaçan komplikasyonunun taranması ve yönetimi için uygulamaya dönük bir kılavuz. Derleme, Alexandra Ahmet, Harold Kim, Sheldon Spier, Çeviri : Dr. Esra Saatçi.Tıp Dünyasından Literatür Dergisi, Kasım 2011, sayı 330.

69. İnstrumental Analiz. Prof. Dr. Turgut GÜNDÜZ. İkinci Baskı. Bilge Yayıncılık Tercüme ve Dağıtım Matbaası A.Ş. Ankara. 1990.

70. The Gamma Glutamyl Cycle : A Possible Transport System for amino Acids. Marian Orlowski and Alton MEISTER. Proceedings of the National Academy of Sciences. Vol.67, No :3, pp. 1248-1255, November 1970.

71. İdrar Sedimenti. Entegre bir bakış. Giovanni B. Fogazzi, Claudio Ponticelli, Eberhard Ritz. Çevirenler : Belda DURSUN, Gültekin SÜLEYMANLAR. Palme Yayıncılık. 2004.

72. Biochemistry Illustrated. Peter N.Campbell, Anthony D. Smith, Churchill Livingstone UK 1988.

73. Molecular Biology of The Cell. Alberts, B., Bray, D., Lewis, J., Raff, M., Roberts, K., and Watson, J.D. (1994). Garland Publishing, third edition.

74. Metabolik Kemik hastalıkları, Editörü : Prof. Dr. Tümay SÖZEN, Yardımcı editör Prof. Dr. Dilek GOGAS YAVUZ, Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği, Miki matbaacılık San.ve Tic. Ltd. Şti., Ankara 2013.

75.Şekeroğlu V, Atlı-Şekeroğlu Z. Genotoksik hasarın belirlenmesinde mikronükleus testi. Turk Hij Den Biyol Derg, 2011; 68(4): 241-52.

UYARI !

Tıbbi Bilgiler sürekli değişip gelişmektedir. Hastaların tanı ve tedavilerinde standart ve Tıbbi otoritelerce kabul edilen uyguılamalar dikkate alınmalıdır.Yeni araştırmaların ve klinik deneyimlerin, tecrübelerin aydınlatıcı yolundan gidilerek, tanı-tedavi ve girişimsel uygulamalarda değişikliklerin de olabileceği, bunun da mevcut uygulamaları her an değiştirebileceği unutulmamalıdır.Her hastanın tıbbi sorumluluğu onu takip ve tedavi eden hekime aittir. Yayıncı ve kitap yazarı, bu kitaptaki bilgilerden dolayı meydana gelebilecek hastaya ve tıbbi ekipmanlara ait herhangi bir zarar ve hasardan sorumlu değildir. Bu kitabın yazarı : Bu kitaptaki hiçbir bilginin kendisinin buluşu olmadığını, bu bilgileri çok değerli kitapları okuyarak elde ettiğini, bunun da gösterebildiği kadarını, kitabın yazılmasında yararlanılan kaynaklar kısmında belirttiğini, unutkanlıkla belirtemediği kişilerden haklarını helal et