by Hemoglobinopatiler 5 sınıftır. Hemoglobinopatiler en çok sıtmanın endemik olduğu bölgelerde görülürler. Bir Hemoglobbinopati olan Alfa talassemiler Plazmodium’a daha duyarlıdırlar. Talassemiler dünyada en çok görülen genetik hastalıklardır. Hemoglobinopatilerin tanısında Selüloz asetat, bazik agaroz ( Alkali pH 8.6 ) ve Sitrat agar jel ( Asidik pH 6.1 ) elektroforezi kullanılır. Aşağıdaki şekilde hemoglobinin 5 tipi elektroforez bandında temsilen gösterilmiştir.
Bazı hareketsiz göç etmeyen variantlar için ise HPLC ve İEF ( izoelektrik fokusing ) kullanılır. Hb’lerin kantitatif ölçümü de çok ayırıcıdır. Beta talassemi taşıyıcılığında HbA2 artarken, Demir eksikliği anemisinde ise azalmıştır.
Hemolitik anemili hastalarda hipoplastik ve Aplastik krizler oluşabilir. Aplastik krizde Hematokrit değeri hızla düşer. Aplastik krizler özellikle PARVOVİRUS B19A suşuyla oluşur. Eritrositleri yaşam süresi en az yarı yarıya kısalır, Kemik iliğinde yapım çok artar. Genellikle çoğu kriz, 2 hafta’da kendiliğinden iyileşir.
Hb C hastalığında : 6. kodondaki Glutamik asit yerine LİZİN gelmiştir. Orta derecede hemoliz ve kolelithiasis görülür, Hb S gibi otozomal geçişlidir. Periferik yaymada target Cell artmıştır, Retikulositler artmıştır. Hb S-C hastalığında Hb S ve C vardır, Hb A1 yoktur. Hemoglobinin solubülitesi azalmıştır. Hemoglobin ve Hematokrit azalmıştır. Fakat saf HbS hastalığına göre HbS-C, oksijeni daha iyi bağlar. Yukarıdaki şekilde HbC bandı gösterilmiştir.Özellikle birlikte olan HbS-C formunda HbA ve Hb A2’nin olmadığına dikkat ediniz.
Orta derecede anemi görülür, yine Hb ve Htc azalır, Periferik yaymada Eritrositlerde Normokrom görüntü vardır, HbC kristallerinden dolayı İNKLÜZYON CİSİMCİKLERİ ( Howel Jolly ) görülür. Eritrositler farklı şekillerde ( Poikilositozis ) görülürler, yani sickle cell gibi akantosit gibi yani target cell görünümü gibi. Yukarıdaki şekilde bu durum gösterilmiştir. Yukarıdaki şekilde özellikle Spur Cell ( Akantosit ) görünümünün, membran yapısındaki lipid bozukluğuyla da birlikte olacağını akıldan çıkarmamak gereklidir. Akantosit görünümü Burr Cell’den farklıdır. Burr Cell ise daha ziyade Renal yetmezliklerde ve bayat kan transfüzyonlarından sonra görülür ve aşağıdaki şekilde gösterildiği gibidir. Burr Cell ayrıca, BARBİTÜRAT ve SALİSİLAT kullanımından sonra da ortaya çıkabilir, Üremi, Hipomagnezemi’nin neden olduğu hemoliz ve Maratonculardaki Anemi de Burr Cell’e neden olabilir. Morfolojik olarak da Akantosit ile Ekinosit yani Spur Cell ile Burr Cell biribiri ile karışabilir, fakat her ikisi de farklı durumlarda ortaya çıkar ve kenar çıkıntılarının görünümü nedeniyle birbirlerinden farklıdırlar.
HbE : Glu yerine Lys değişimi ile olur. Hipokrom mikrositer anemi yapar. Eritrosit ömrü kısalır. Target cell artar. Güney doğu asyada sıktır. Aşağıdaki şekilde başlıca 5 gruba ayrılan hemoglobinopatiler tablo halinde gösterilmiştir.
Hemoglobinopati Sınıflaması :
ORAK HÜCRE SENDROMLARI ( SICKLE CELL ) :
İnsan hemoglobininde yüzlerce mutasyon vardır genellikle de zarasızdırlar fakat bazıları hemoglobin fonksiyonlarını bozarlar. Beta globin geninde 6. amino asit olan Glutamik asid yerine VALİN MUTASYONU olur. Bu durum eritrosit membranını katılaştırır ( özellikle retikulositler ), ayrıca eritrositlere potasyum sızması ve kalsiyum girişi olur, dehidratasyon olur, Eritrositler Orak ( sickle ) şeklini alırlar. Hb S, Deoksi bir formdur bu nedenle çözünürlüğü azdır ve agregasyona meyillidir ( EYLÜL 1995, 2002 BİYOKİMYA TUS SORULARI ). Semptomatik hemoglobinopatiler arasında dünyada en sık görülenidir.
Sickle Cell’de problem : Hemoglobin yapısındaki GLOBİN’in fonksiyonel eksikliğidir, yani eksiklik kalitatif’dir. Burada mutasyon sonucu beta globin’lerin değişik formları ortaya çıkar, onlar da aynı fonksiyonu göremez. Oysa başka bir Hemoglobinopati olan Thalassemia’da ise eksiklik sayı olarak yani niceldir ( kantitatif ).
Eritrositlerin vizkozitesi artar, küçük venüllere yapışırlar ve onları tıkarlar ( veno-oklüzif iskemi ) , ağrılı iskemik krizler ( dalakta önce sekestrasyon sonra atrofi, MSS’de serebral trombozis, kemik’de-femur başında, Karaciğer’de, Böbrekler’de infarkt, hematüri ve idrarda hipostenüri, akciğerler’de = Akut Göğüs Sendromu, Pulmoner hipertansiyon, retina’da görme problemleri, penis’de priapizm, impotans, parmaklarda el ayak sendromu gibi infarksiyonlar, DAKTİLİT görülmektedir. ) olur. Safra taşları ve ayak bileği ülserleri sık görülür. Dalağın akut venöz obstrüksiyonu sonucu oluşan Splenik Sekestrasyon Krizi splenektomi ile sonlanır. Pnömokoklara duyarlılık, SEPSİS’e yatkınlık vardır. Venüller’e yapışan eritrositler olgunlaşmadan patlarlar ( hemolitik anemi ). Lökositlerde granülositoz yaygındır. Serebrovasküler olaylarda , Sickle Cell atak riski daha fazladır. Enfeksiyon, ateş, aşırı egzersiz, anksiyete, ısı değişiklikleri, hipoksi, hipertonik boyalar orak hücre provakasyonu yaparlar ( EYLÜL 2011 KLİNİK TUS SORUSU ). Homozigot Taşıyıcılarda hemoglobin düzeyi 7 g/dl’ye iner ve MCV % 80 – 100 arasında , Hb Elektroforezinde ise % 100 Hb S vardır, Hb A yoktur. Hb S nedeniyle eritrosit ömrü yaklaşık 2 haftadır.
Orak Hücre Taşıyıcılığı : Asemptomatiktir. Ağrısız hematüri görülür. Tanı elektroforez ve sickling ( oraklaşma ) testiyle konulur. Bu testde Hemoglobin S içeren eritrositler yani kan, önce %2’lik Sodyum Meta Bi Sülfit ( Na2S2O5 ) ile muamele edilir, sonra hava almasın diye, oksijen eksikliği daha da belirgin hale gelsin diye, lamel –lam etrafı sedir yağı ile kapatılır. Oda ısısında 1 saat inkübe edilir, sonra mikroskopla bakılarak oraklaşmanın olup olmadığı gözlenir. Aşağıdaki şekilde bu durum gösterilmiştir.
Hb S’in , 2,3 –DPG derişimi artmıştır ve dolayısıyla oksijen affinitesi azalmıştır. Böylece dokulara oksijeni hemen bırakır, hatta bağlayamaz. Hemogramda : Hb ve Htc azalmış, RDW %14.5 üzerinde artmıştır.
Periferik yaymada : Normokrom – Normositer veya Makrositer anemi vardır. Poikilositoz ( Sickling, target cell, akantozis ) ve Anizositoz ( makrosit )vardır. Taşıyıcılarda hemoglobin düzeyi ve MCV normaldir.
Hb Elektroforezinde % 40 Hb S, % 60 Hb A vardır. Tedavi : Pnömokok ve H. İnfluenza aşıları yapılır. Ağrı ile mücadele tedavisi yapılır. Hematokrit düzeyi % 30’un üzerinde, arteryel oksijen saturasyonu % 90’ın üzerinde olmalı ve bunun için gerekirse kan değişimi yapılmalıdır. Hidroksiüre faydalıdır ve fetal hemoglobini artırır. Hastalar, ortalama 45 yaş civarında hayatlarını kaybederler.
ANSTABİL OKSİDE HEMOGLOBİNLER :
Aminoasit yer değişiklikleri ( mutasyonlar ) solubiliteyi azaltırlar ( hidrofob hale gelir ), hücre membranını rijid hale getirirler, oksidasyona duyarlılığı artırırlar ve presipite olurlar, bunlara anstabil hemoglobin denir. Eritrosit yaşam süresi kısalır. Presipite olan globülinler ( inklüzyon cisimleri = Heinz cisimcikleri, Kristal Viyole ile boyanır ), eritrosit membranının fonksiyonunu bozarlar. Bu inklüzyonlar eritrosit yıkılırken dalakta birikirler ve anemi tedavisi için splenektomi gerekir. Anstabil hemoglobinin yıkılırken Beta globülinden inklüzyon cisimciği oluşur. Anstabil hemoglobinde oluşan HEİNZ BODY’ler membranda bulundukları için bu kısımları sert ( rijid ) hale getirirler, ayrıca membranda HEİNZ BODY’lerin bulunuşu buraya makrofajları çekerler ve buralar, özellikle dalakta makrofajlarca elma ısırığı gibi yenirler ( bite cells = BLİSTER ), hemoliz meydana gelir ( Hipokromik mikrositik hemolitik anemi ). Aşağıdaki şekilde bite cell oluşumu gösterilmiştir.
Genellikle semptomlar bir enfeksiyon veya ilaç alımı sonucu başlar. Retikulositoz görülür. Bazofilik stipling ve akantositozis oluşabilir. Hb elektroforezi normal görünümlüdür. Eritrositler 1 saat 50oC’de ısıtılırlarsa presipite olurlar ( Heat Instability Test (+) ). Aynı şekilde Unstabil Hb’ler ISOPROPANOL’da da çok kısa sürede ( 20 dk ) presipite olur.
YÜKSEK OKSİJEN AFFİNİTELİ HEMOGLOBİNLER :
En önemlisi Hb YAKIMA ( Beta 99. Asp à His ) ‘dır ve oksijeni daha çabuk bağlar. Fakat öyle şiddetli bağlar ki, periferik dokulara oksijen veremez, doku hipoksisi olur. Bu durum eritropoezi ( eritropoietin artar, RBC artar ) uyarır, Htc % 65 olur, kanda vizkozite ( başağrısı, uykusuzluk ) artar, tedavide flebotomi şarttır. BOHR etkisini bozar. Örneğin Hb Chesapeake’de Arginin yerine lizin girer.
DÜŞÜK OKSİJEN AFFİNİTELİ HEMOGLOBİNLER :
En önemlisi Hb KANSAS’dır ( Beta 102. Asn à Thr ). Oksijen affinitesi düşüktür ama dokulara maksimum oksijen bırakır ( Pseudo anemiler ). Siyanoz vardır.
METHEMOGLOBİNEMİLER :
Kalıtsal Methemoglobin oksijen bağlayamaz. Hemoglobin M’de ( Methemoglobin ) Histidin F8 yerine TİROZİN ( Tyr ) vardır. Tirozin ise fenolat ile kompleks yapar, bu durumda Fe++ ( Ferri ) iyonu, oksidasyonla Fe +++ ( Ferro ) haline gelir ve oksijen bağlayamaz hale gelir. Bu oksidasyon edinsel olarak toksinler ( Nitritler, intihar çabaları ) etkisi ile de olur. Tekrar Fe+++ ’ ün Fe++ haline gelebilmesi için METHEMOGLOBİN REDÜKTAZ yeterli düzeyde olmalıdır, fakat methemoglobinemide bu enzim mutasyon nedeniyle azalmıştır. Methemoglobinde T/ R oranı artmıştır. BOHR etkisi görülemez. Ciltte siyanoz görülür.
TALASSEMİLER ( Thalassemia ):
Talassemiler hemogobinopati grubu hastalıklardır ve otozomal resesif kalıtımla geçerler. Aşağıdaki şekilde gösterildiği gibi Hemoglobin varyantlarını oluşturan globin zincirlerinin bir sentez süreci vardır. Bu süreci basitçe 3 parçaya bölebiliriz. Bunlardan ilki anne karnındaki ilk 2 ayı kapsayan EMBRYO dönemi, diğeri embryo döneminden doğuma kadar olan dönemi kapsayan FETAL dönem ve son dönem de postpartum dönemdir.
Embryonik dönemde sentezlenmeye başlayan ve Fetal dönemde olmayan 2 önemli globin zinciri vardır ve bunlar yukarıdaki şekilde ilk 8 hafta içinde gösterilen EPSİLON ve ZETA globin zincirleri yani farklı dizideki aminoasit zincirleridir. Bu nedenle Hemoglobinin de sadece embryonik döneme ait tipleri bu dönemde görülürler. Bunlar Hb GOWER I ve Hb GOWER II’dir. Tüm bu embryonik hemoglobinler embryo’da Sarı Kese’den ( Yolk Sac ) sentezlenirler. Bu dönemde 2 ZETA zinciri 2 EPSİLON zinciri ile birleşir ve Hb GOWER I’i oluşturur. Ayrıca 2 EPSİLON zinciri 2 ALFA zinciri ile birleşerek Hb GOWER II’yi oluşturur.
Bu dönemle kaynaşarak hemen peşinden gelen dönemde Hb PORTLAND I ve Hb PORTLAND II oluşur. Portland’larda da Zeta zincirleri ortak noktadır.Ayrıca Fetal dönmede GAMA zinciri de sentezlenir ve en önemli oluşumu da Hb F’dir. Hb F oksijene aşırı şekilde affinite gösterir, ona sıkıca bağlanır, adeta onu dokulara bile bırakmaz. Onun bu oksijene kuvvetli affinitesini nedeni gama globin zincirinin aktif bölgesindeki SERİN amino asitidir. Hb F oluşumu için 2 ALFA globin zinciri ve 2 GAMA zinciri birleşmiştir ( EYLÜL 2011 KLİNİK TUS SORUSU ).
Eğer Hb F postpartum dönemde de ilk 8 aydan sonra sentezlenirse HPFH ( HEREDITARY PERSISTENCE of FETAL HEMOGLOBIN ) ’den bahsedilir.
Bilindiği gibi doğum sonrası BETA globin zincir sentezi artar, çok az da olsa DELTA globin zinciri de sentezlenir. Delta globin zincirinin dahil olduğu Hb A2, % 2 ila % 3.5 arasındadır. Talassemilerde görülen mutasyonların yarısından çoğu BETA globin zincirine ait olur, üçte biri de ALFA globin’e ait olur.Aşağıdaki şekilde farklı yaşam dönemlerinde sentezlenen globin zincirleri şekillendirilmiştir.
Talassemiler alfa veya beta globin biyosentezinde görülen kalıtsal ( otozomal resesif ) bozukluklar sonucu oluşur. Genellikle AKDENİZ bölgesinde görülür. Hipokrom – Mikrositer anemi görülür.
Genetik Defekt : Regulatör genlerde Mutasyon veya delesyondur, bunun sonucunda da hemoglobin sentez hızı yavaşlar veya globin molekülünden biri sentezlenemez. Dengesiz globin eksikliği ve birikimi olur. Böylece anormal Hemoglobinler oluşur. Yani globindeki sorun nicel yani kantitatif eksiklikdir, serum demiri alım normalse normaldir ( MAYIS 2011 KLİNİK TUS SORUSU ). Çok çok nadir bazı Thalassemi tiplerinde de tıpkı sickle cell’de olduğu gibi patoloji : nicel değil nitel’dir. Fakat Thalassemilerde genellikle patoloji nicel’dir. Sonuçta ANEMİ en karakteristik bulgudur. İki major tipi vardır: Alfa ve beta. Çünkü nicel eksiklik bunlardadır.
( Talassemi ve Hemoglobinopatiler , Talasemi ve Orak Hücre Taşıyıcılığı, Doç. Dr. İlgen Şaşmaz, Çukurova Üniv. Tıp Fak. Adana Pediatri Hematoloji Bilim Dalı, www. Talassemifederasyonu.org.tr )
Thalassa, Yunanca deniz demektir. Talassemiler endemik olarak sıtmayı takip ederler ve sıtmanın endemik görüldüğü yerlerde görülürler. Talaseminin taşıyıcıları MALARYA’ya karşı doğal olarak korunmuş durumdadırlar, belki de tek avantajı budur. Sıtma hastalığının kişiyi hasta etmesi yönünden, Sickle Cell anemili hastalar, Talassemik hastalar ve G6PD yetersizliği olan hastalar korunmuşturlar, bunlar genellikle sıtma’ya yakalanmazlar, Eritrosit yaşam süreleri, kolay hücre parçalanması ( easy degredation ) yüzünden kısalmıştır ve bu da malaryanın eritrosit içindeki uzun inkübasyon süresini ( 16 – 59 gün ) karşılayamaz. Bazı aileler genetik olarak talassemi trait ( talassemik özellik, talassemik kişilik ) gösterirler.
Beta Talassemi Major’de : Hemoglobin tetrameri aldığı için hipokrom – mikrositer anemi görülür. Beta talassemide Hb F artışı vardır.Beta globin zinciri olmadığı için, aslında normal düzeyde olan Hb A2 düzeyi de nisbi olarak artmış görünür. Beta Talassemide Beta globin yoktur ve nisbi olarak sanki alfa globin fazlalığı varmış gibi etki yapar ve bu da yukarıdaki şekilde görüldüğü gibi HEMOLİZ yapar, Retikulositler artar, Polikromazi görülür ( MAYIS 2011 KLİNİK TUS SORUSU ).Hücre siklusunun G1 fazında ERİTROBLASTLARDA apoptozisi uyarır, Eritrosit yaşam süresi kısalır. Bu nedenle Beta Talassemide İNEFFEKTİF ERİTROPOEZ görülür. Meydana gelen İneffektif eritropoez sonucu gelişen ANEMİ, RENAL ERİTROPOETİN ( EPO ) salınımını uyarır. Böylece Renal EPO artar. EPO artışı, Kemik iliğini ( Kİ ) uyarır, aktif hale getirir. Aşırı aktif hale gelen Kİ, başta kafatasındaki frontal ve maksiler kemikleri olmak üzere, extremite kemiklerini genişletip inceltir. Hiperplastik Kİ, kandan DEMİR emilimini artırır, HEMOSİDEROZİS’e neden olur. Diğer yandan beta talassemide artan Hb F, oksijeni sımsıkı bağlar, dokulara bırakmaz, DOKU HİPOKSİSİ ve ANOKSİSİ olur, bu da Renal EPO salınımını daha çok uyarır. Kısır bir döngü olur. EPO’nun Kİ’ni uyarımı sonucu kan dolaşımına salınan anormal eritrositler, dalak tarafından yakalanır ve parçalanırlar, dalak fazla mesai yaptığı için splenomegalik hale gelir, Hipersplenizm olur, plazma volümü artar, anemi daha da derinleşir.
Bu durum aşağıdaki şekilde ayrıntılı olarak gösterilmiştir.
Heterozigot talassemi taşıyıcılığında ve minör formda ise hafif anemi görülür.
Beta globin sentezi azalır, suda çözünmeyen alfa globin zincirleri birikir, inklüzyon cisimleri haline gelerek, kemik iliğinde eritroblast safhasında harabiyet yapar. Derin hemolitik anemi ( kolelithiasis, yüksek debili kalp hastalığı, ayak ülserleri, ilk 10 yılda ölüm meydana gelir ) oluşur, bu durum Eritropoetin salınımını uyarır ve bu durum beraberinde kompenzasyonu da getirir ve bunun için Eritroid Hiperplazi ( karaciğer ve dalakta ekstrameduller eritropoetik doku oluşur, hepatosplenomegali ) gelişir. Yaygın Kemik iliği genişlemesi, özellikle maksiler ve frontal kemiklerdedir ( sincap yüzü ). Uzun kemiklerde ve vertebralarda incelme ve patolojik kırıklar oluşur ( Eritroid hiperplazi korteksi işgal eder ). İleri derecede büyüme geriliği vardır. Eritrosit transfüzyonları, yıkıcı ve ineffektif eritropoezi baskılar, kanın oksijenasyonunu sağlar ve yaşam süresini uzatır. Aşırı demir yüklemesi ise yaşam süresini kısaltır ( Hemosiderozis ). Folik asit destekleri ve splenektomi yararlı olur.Tek tedavisi çocukluk çağında yapılan kemik iliği transplantasyonudur. Hastalığın şiddeti biriken globin yüküne göre değişir. Ne kadar çok alfa globin birikirse hastalık o kadar şiddetlidir, çünkü alfa globin tek başına toksik etkilidir. Beta talassemilerde Hb F persistansı vardır.
ALFA – TALASSEMİ :
En sık Asya toplumlarında görülen alfa talassemi, alfa talassemi -2 ve 1 olmak üzere 2 tiptir. Aşağıdaki şekilde alfa talassemiler gösterilmiştir. Alfa 2 talassemi’de alfa globin sentezi azalmıştır. En sık görüleni 3.7 kb delesyon tipidir. Alfa 1 talassemide ise alfa globin’in 4 zinciri de hiç yoktur, sentezlenemez. Bu durumda da 2 farklı talasemik hastalık oluşur. Bunlar 4 beta globinden oluşan HbH ve 4 gama globinden oluşan ve iu exitus ile sonuçlanan Hb BARTS’dır. Alfa talassemilerde şunu da unutmamak gerekir : alfa globin sentezi olmadığı için veya az olduğu için, delta globinde nisbi bir fazlalık olacağı halde yanında alfa globin olamayacağı için HB A2 azalır. Oysa beta talassemilerde Hb A2 artmaktadır. Bu durum ayırıcı tanıda kullanılır.
Hb H hastalığında : Hafif hemolitik anemi oluşur. Eritrosit Tranfüzyonu olmadan orta yaşlara kadar yaşarlar. Miyelodisplazik, Eritrolösemik ve miyeloproliferatif bozukluğu olanlarda Hb H görülebilir.
Alfa 1 Talasemi’nin Homozigot durumunda alfa globin yoktur, yani bu tipe Hidrops Fetalis ( Hb BARTS ) denir. Aşırı Gamma globin sentezi olur. Aşırı sentezlenen Gama globin, aşırı yüksek oksijen affinitesine sahiptir. Fetal hayatta olur ve fetus dokularına oksijen dağılımı durur. Bu durumda fetus’da asfiksi, ödem ( Hidrops Fetalis), konjestif kalp yetmezliği ve intrauterin fetal ölüm görülür. Yukarıdaki şekilde bir kez daha hatırlatmak için hemoglobin elektroforezindeki bantlar gösterilmiştir. Hb H, Hb A’dan daha hızlı göç eder, fakat dış ortam şartlarına daha dayanıksızdır, daha çabuk denatüre olur, bu nedenle tesbit etmek zordur. Bayat kan örneğinde ise asla görülmez.
Delta (δ) thalassemia’da ise Delta globin yoktur. Hb A2 yoktur.
Tedavide : Beta Talassemi minörde hemoglobin çok düşmedikçe tedavi gerekmez. Beta talassemi Major ise kronik kan transfüzyonuna muhtaçtır.Ayrıca Demir Şelasyon tedavisi ( DEFEROXAMINE iv, sc ) ve splenektomi gerekir. Uzun vadede Kİ transplantasyonu da gerekir.
TALASSEMİK Hb VARİANTLARI :
HEMOGLOBİN LEPORE ( Alfa 2 Delta 2 Beta 2 ) : Füzyona uğramış delta – beta geni vardır. Beta talassemi gibi hastalık yapar.
HEMOGLOBİN E ( Alfa 2 Beta 2 , 26. Glu à Lys ) : Kamboçya, Tayland ve Vietnam’da yaygındır. Hb E hafif anstabildir. Hb 10 g/dl’den nadiren daha düşük olarak bulunur. Hipokrom ve mikrositoz vardır ama asemptomatiktir.
Hemoglobin D ( PUNJAB ): Kodonda Glutamik asit yerine GLUTAMİN gelip yer değiştirmiştir. Asemptomatikdir. Osmotik frajilite artmıştır, target cell vardır. Elektroforezde Hb S varyant bandında görülür, Asit pH’daki elektroforezde Hb A ile birlikte göç eder. Daha ziyade Hindistanda vardır.
HEREDİTER FETAL HEMOGLOBİN PERSİSTANSI ( HPFH ) : Erişkin yaşta yüksek düzeyde görülen Hb F sentezidir. Zararlı bir etki yapmaz.
EDİNSEL HEMOGLOBİNOPATİLER : En önemlisi Karbon Monoksit ( CO ) zehirlenmesi ve Methemoglobinemi’dir. CO, Hb’e bağlanmak için, Oksijene göre daha fazla affinite gösterir. Kronik sigara içicilerinde % 15 Karboksihemoglobin vardır. Bu durum Sekonder Polisitemiye neden olur.
Transfüzyonel Hemosiderozis : Bir ( 1 ) Ünite Eritrosit Süspansiyonu 300 mg Demir içerir ( 1 mg / 1 ml ). Demir atılımı olmadığından Transfüzyona uğrayan hastalarda demir birikir ve serbest radikal artışına yol açar. Bunun önlenmesi için C vitamini verilmelidir. 100 Ünite’den fazla eritrosit verilen kronik alımlarda Hemosiderozis gelişir ve Ferritin düzeyleri artar. Karaciğer’de Siroz gelişir. Glukoz İntoleransı ve gecikmiş puberte ve Kardiyomiyopati ( ölümcül ) oluşur. Tedavide Demir bağlayıcı ajanlar ( Desferrioksamine ) verilmelidir.
Hemoglobin Cyanide ( = HbCN ) Metodu ile ( DRABKİN’ ) Hb Ölçümü :
Spektrofotometre, yukarıda gösterilen dalga boylarını kullanılarak hemoglobini ölçer. Çok daha küçük konsantrasyonda hemoglobin ise SORET BANDI ( 405- 435 nm dalga boyu ) kullanılarak ölçülür. Normal hemoglobin ölçümü ise DRABKİN’ reaktifi kullanılarak olur. Drabkin reaktifi : 0.2 g. K3Fe ( CN ) 6, 0.05 g. KCN ve 1 g. NaHCO3 bileşiminden ( 1 L distile suda ) oluşur. Öncelikle hemoglobin, ortama Potasyum Ferri Siyanür ilavesiyle METHEMOGLOBİN’e oksitlenir. Sonra olaya potasyum siyanürün de dahil olmasıyla kararlı ve dayanıklı bir bileşik olan CNMetHb ( Siyanomethemoglobin ) oluşur ve 540 nm dalga boyunda spektrofotometre’de okunarak hemoglobin konsantrasyonu bulunur. Test : Deney tüpündeki 5 ml. Drabkin reaktifine 20 mikro litre total kan ilave olunup karıştırılır ve oda ısısında 15 dakika beklenip spektrofotometre’de okunur.
HEMOGLOBİN VARYANT ANALİZİ :
Hemoglobin Varyantı Birimi SONUÇ Referens Aralığı
HbA0 % 80’den fazla olmalıdır
HbA2 % 1.5 – 3.5
HbF % 0.0 – 2.0
HbA %’sini tahmini olarak oluşturan ve ölçülen parametreler :
Birimi SONUÇ Referens Aralığı
HbA ( hesapla ) % 95 – 98
HbA1a %
HbA1b %
HbA1c %
P3 ( Diğer glikozile proteinler ) %
Hesaba katılmayan fakat ölçülen parametreler :
Birimi SONUÇ Referens Aralığı
Total Area % 1 500 000 – 3 500 000
Unknown Peak ( Diğer Hb varyantları ) %
Labile HbA1c %
ÖNEMLİ UYARI :
Bu test, en gelişmiş tekniklerden biri olan HPLC tekniği ile çalışılmıştır. Buna rağmen Demir eksikliği anemileri : Hb A2, Hb S ve Hb C düzeylerini yalancı olarak azaltabilir. Numune pH değişiklikleri, İlaçların neden olduğu Megaloblastik anemiler ( Acyclovir, aspirin, antikonvülzanlar, azathioprine, bazı antibiyotikler, oral kontraseptifler, metformin, alkol alımı vs. gibi MCV’yi artıran tüm moleküller ) ölçüm sonucunu etkileyebilir. Kontrolsüz Diyabet Mellitus’da glikozile hemoglobin ve diğer glikozillenmiş proteinlerin yüksekliği ölçüm sonucunu interfere edebilir. P3 piki %10’dan fazla ise, bunun nedeni beklemiş kan olabilir,Hb J türleri ve diğer Hb varyantları P3 piki içinde gizlenebilir. P3 piki %10’dan fazla ise A2 düzeyi yalancı düşük tesbit edilebilir. Ayrıca Beklemesi 1 günden fazla olan kanlarda çalışma yapılması yanlış pozitif sonuçlara neden olabilir. Kan transfüzyonundan sonra doğru sonuç elde edebilmek için en az 4 ay geçmesi gereklidir.
Hb A2 yüksekliği, beta talasemi taşıyıcılığı ile uyumludur. HbA2 oranı’nı n yüksek saptanması durumunda, beta talasemi taşıyıcılığı düşünülürken, hasta hikayesi ve diğer analiz sonuçları ( hemogram, ferritin, serum demir düzeyi, demir bağlama kapasitesi vs. ) da dikkate alınmalıdır. Demir eksikliği olan kişilerde, hemoglobin üretimi ile birlikte HbA2 oranında azalma meyadana gelebilir. Bu durumda HbA2 sınıra yakın değerlerde ise, kişiye demir eksikliği tedavisi uygulanır ve sonrasında bu kişide yeniden hemoglobin elektroforezi yani hemoglobin varyant analizi tekrar edilmelidir. HbA2 oranının % 4’ün üzerinde bulunması, beta talasemi taşıyıcılığını destekleyen bir bulgudur.
Şüpheye düşülen durumlarda sonuçların bir Hematoloji uzmanı tarafından değerlendirilmesi gerekirse testin tekrarlanması önerilir.
