Vitamin K :
K vitamini, Naftakinon yapısındadır. K vitamini kan pıhtılaşması faktörlerinin işlevi için çok gereklidir. Ayrıca Protein S ve C sentezi ve Osteokalsin sentezi için de gereklidir.Danimarkalı bilim adamı Biyokimyacı Henrik DAM 1929 yılında koagülasyonda görev yapan önemli bir vitamini keşfetti ve koagülasyondan ötürü de ona K vitamini ismini verdi. K Vitamini’nin, sentezlenmeleri için gerekli olduğu pıhtılaşma faktörleri dört tanedir : Bunlar Faktör 2 ( Protrombin ), 7( Prokonvertin ), 9 ( Christmas ) ve 10 ( Stuart Prower )’dur ( BİYOKİMYA 1993 ve 1996 TUS SORULARI ).
Aşağıdaki şekilde Bitkilerde bulunan K vitamini fillokinon’dur ( K1 ) koyu yeşil yapraklı sebzelerde ve zeytinyağında, soya yağında vardır. Barsaklarda mikrofloradaki bakterilerce sentezlenen K vitamini menakinon’dur( K2 ) çok az da olsa tavuk etinde, tereyağında,yumurta sarısında, peynirde de bulunmaktadır. İlaç olarak verilen sentetik K vitamini şekli ( K3 ) de gösterilmiştir.Barsak bakterilerince sentezlenn K2’nin emilmesi için ortam yağlı olmalıdır. Eğer barsaklardan yağ emilimi olmaz ise K vitamini de yeterince emilemez ve eksikliği ortaya çıkar. Tüm yağda emilen vitaminler için ( A,D,E,K ) safra salgısının barsağa yeterince boşalması lazımdır. Eğer safra yolları tıkalı ise yağda eriyen vitaminlerin emilimi bozulur.
Şekil 1 : Vitamin K şekilleri
Vitmin K yetersizliğinin en sık nedeni : Yağ Malabsorbsiyonudur. Doğal K vitaminleri barsaktan, safra tuzları varlığında ve şilomikronlar içinde emilir ve lenfatiklerle kana geçer. Sentetik olan Menadion ( K3 ) ise suda solubl’dır ve her ortamda emilebilir. K vitamini karaciğerde sınırlı oranda depo edilir.
Şekil 2 : K vitaminine bağlı Faktörlerin alt birimi olan Glutamik asit’in yapılarındaki değişim.
Vitamin K, aslında pıhtılaşma faktörlerinden 2,7,9 ve 10’un, sentezinde görev almaz fakat, işlevinde görev alır. Faktör2,7,9,10 serin proteaz yapısında proteinlerdir.Bu faktörlerin kimyasal yapı iskeletinde moleküllerine glutamik asit vardır. Bu durumda inaktiftir. Aktif hale gelebilmeleri için glutamik asit rezidüleri karboksillenmek zorundadır. Aktif hale gelebilmeleri için gereken enzim : Gamma glutamil KARBOKSİLAZ’dır. Bu enzimin kofaktörü K vitaminidir.Vitamin K bir kofaktördür VE KARBOKSİLASYON tepkimelerinde görev alır. Bu enzim, kofaktörü K vitamini yardımıyla glutamik asid rezidüsüne CO2 ekleyerek onu aktif gamma karboksi glutamat haline sokar. Aktif hale gelen gamma karboksi glutamat,böylece pıhtılaşma faktörünü aktif hale getirmiştir, bu bölge faktör 4 diye bilinen kalsiyumu bağlar ve pıhtılaşmayı başlatır. Yukarıdaki şekilde bu durum resmedilmiştir.Aşağıdaki şekilde de Endoplazmik Retikulum’da cereyan eden bu olay sadece glutamat üzerinden gösterilerek resmedilmiştir. Bu olay aslında proteinlerin posttranslasyonel gama karboksilasyonudur. Oluşan ortak yapı olan Gamma Karboksi GLUTAMAT, Pıhtılaşma Faktörü olan Kalsiyumu bağlar ve onunla şelasyon yapıcı özelliktedir. Böylece Faktör 4’ü de ( kalsiyum ) olayın içine dahil ederek pıhtılaşmayı başlatır. ( BİYOKİMYA 1999, 2004, 2009 TUS SORULARI). K vitamininin kofaktör yardımıyla aktif hale gelen pıhtılaşma faktörleri ( 2,7,9,10), endotel ve platelet yüzeyindeki fosfolipidlere bağlanır. Bunu sağlayan da kalsiyum varlığında, faktörlerin aktive olmuş gamma karboksi glutamat bölgesidir.
Şekil 3 : Gamma karboksi glutamat’ın kalsiyum ile şelasyonu
Karboksilaz enzimi bir çok dokuda vardır. Buradaki tepkimedeki K vitamini indirgenmiş haldedir ( Hidrokinon ). Aşağıda K vitamini döngüsü de görülmektedir ve dikkat edilirse pıhtılaşma masraflı bir iştir ( çünkü NADPH2 harcanır ). Pıhtılaşma olayında ilk hedef bulunduğu bölgeyi aktif bölge yapan Gamma Karboksi Glutamat oluşturmaktır ve İndirgenmiş K vitamini yani HİDROKİNON, EPOKSİD haline geçer ve ihtiyaç halinde tekrar dışardan proton alarak Kinon haline gelir, Yine masrafa girilerek Organizmanın NADPH2’si harcanarak HİDROKİNON oluşur. Döngü böylece devam eder. Koagülasyona, dolayısıyla onun öncü molekülü olan gamma karboksi glutamat’a her ihtiyaç olduğunda NADPH2 harcanır. Bu pıhtılaşma faktörlerinin ( 2,7,9,10) aktif hale gelebilmeleri için 2 adet enzim çiftine ihtiyaçları vardır. Bunlardan biri KARBOKSİLAZ enzimidir ve 2. Kromozomda kodlanır, K vitamini ile ilgili en büyük defekt bu kromozomda meydana gelir. Diğeri de 16. Kromozomda kodlanan vitamin K’nın epoksit formundan redükte hidrokinon formuna geri döngüsünü katalizleyen VKERK enzimidir( Vitamin K Epoksit Redüktaz Kompleksi ). Eğer karboksilaz enzimi olmasaydı yani glutamik asit karboksillenemeseydi, pıhtılaşma olamazdı.
Şekil 4 : K vitamini döngüsü
Yukarıda şekilde gösterilen K vitamini döngüsünde Epoksid Redüktaz enzimini, WARFARİN ve sentetiği olan DİKUMAROL gibi antikoagülan ilaçlar bloke ederler. Hatta bir sonraki NADPH2 harcanan basamağı da bloke eder. Böylece KUMARİN, K vitaminini oluşturtmaz, dolaylı olarak Glutamatın Karboksilasyonunu da engellediği için, pıhtılaşma inhibe olur(Kompetitif enzim blokajı)ve koagülasyon engellenir (BİYOKİMYA 2000 TUS SORUSU ). Bu durumda Faktör 2, 7,9 ve 10 işlev göremez çünkü , Faktör 4 ‘ü ( kalsiyum’u )bağlayan Gamma Karboksi Glutamat oluşamaz ve kişide kanamaya meyil artar. Eğer bu tip antikoagülan ilaçlar kişide toksisite düzeyine çıkarsa tedavide de K vitamini verilir. Warfarin, kanın pıhtılaşmasını yavaş yavaş bloke eder. Warfarin verildikten ve bir günün sonunda pıhtılaşma kabiliyeti 5’de 1’ine düşer. Kumarin tedavisi kesildikten sonra bile pıhtılaşma ancak 3 gün sonra normale döner. K vitamininin doğal kaynakları arasında: Karaciğer, brokoli, lahanalar, marul, maydanoz, yeşil çay, nane, yeşil soğan gelmektedir.
K vitamini ve Kardiyovasküler etkileri :
Koroner arterlerde kalsifikasyon artması durumunda ateroskleroz söz konusu olur. Kalsiyum birikimi, damar duvarının intima ve/veya media tabakalarında meydana gelmektedir ve zamanla damar duvarının sertleşmesi ile aterosklerotik kalp hastalığına neden olmaktadır. Vasküler düz kas hücrelerinde sentezlenen Matrix Gla Proteini ( MGP, Matrix Gamma karboksi glutamat proteini ), vasküler kalsifikasyonu dolayısıyla da damar sertliğini baskılar.MGP koruyucudur. Bu nedenle K vitamini alımı ( menakinon ), MGP üzerinden kalp damar sağlığını korur.Kronik Böbrek Yetmezliğinde vasküler kalsifikasyon yaygındır. Menakinon alımı yüksek ise abdominal aort kalsifikasyon riskinin düşük olduğunu gösteren birçok çalışma vardır.
Şekil 5 : Plak oluşmuş damar lümeni ile, plak oluşmamış damar lümeni ( Glu : MGP, Matrix Gamma karboksi glutamat proteini )
Şekil 5’de sağ taraftaki damar duvarı içinde MGP (Glu) gösterilmiştir. Sonuç olarak : Menakinon alımı koroner kalp hastalığı riskini azaltmaktadır. Menakinon desteğinin filokinon desteğinden daha önemli olduğunu gösteren birçok çalışma olsa da, serum filokinon desteğinin D vitamini ile birlikte alınmasının da arteriyal elastikiyeti faydalı bir şekilde artırdığı bazı çalışmalarda gösterilmiştir.
Fosforile ve karboksile olmamış MGP ( gamma karboksi glutamat olamamış, glutamik asit olarak kalmış molekül demek ), K vitamini’nin etki etmediği kalsiyumu üzerine bağlayamamış molekül demektir. Fosforile ve karboksile olmamış MGP, sağlıklı bireyerde ve çocuklarda düşük düzeyde iken, yaşlandıkça plazma düzeyleri artar.Fosforile ve karboksile olmamış MGP, tehlike demektir, ateroskleroz demektir, kardiyovasküler hastalık demektir. Çünkü kalsiyumu bağlayamamış damar duvarında serbestçe kalsiyumu bırakmış molekül demektir.
Şekil 5’in sol tarafında ise plak ile daralmış bir arter lümeni gösterilmiş, damarın intima ve media tabakalarında ( adventisya hariç )plak etrafında makro kalsifikasyon oluşmuştur. Yeterli K vitamini varlığı, damar elastikiyetini korur, aterosklerozdaki kalsifikasyonu önler.Aşağıdaki şekilde gösterildiği gibi K vitamini döngüsünde tam 2 basamakta etki K vitamini’nin etki göstermesini bloke eden WARFARİN,bu etkisiyle arteriyel tromboz riskini azaltmaktadır.
Şekil 6 : Karboksilaz enziminin kofaktörü olan K vitamini’nin bloke edilmesi
Fakat yapılan çalışmalarda warfarin kullanan kişilerde VASKÜLER KALSİFİKASYON ( ateroskleroz ) riskinin arttığı da bildirilmiştir. Bunun nedeni warfarin yukarıdaki şekil 6’da görüldüğü gibi K vitamin etkisini engellerken, düz kas hücrelerinin içinde bulunan glutamik asit(MGP, şekil 5), K vitamini olmadan karboksillenemez ve ve Fosforile ve karboksile olmamış MGP olarak kalır. Fosforile ve karboksile olmamış MGP ise ateroskleroz lehine çalışır ve eğer karboksillenemez ise, yani K vitamini olmadığı için karboksi glutamat haline gelemez ise, kalsiyum bağlayamaz ve damar duvarı kalsifikasyondan korunamaz ve Şekil 5’deki soldaki şekildeki gibi olur. On yılı aşkın warfarin kullanmanın böyle de bir riski bulunmaktadır. Son zamanlarda bazı pıhtılaşma faktörlerinin plazmadaki yükselişlerinin koroner kalp hastalıkları ile paralellik gösterdiği belirlenmiştir. Bu faktörler : Faktör 7, faktör 1, von Willebrand faktör antijeni, doku tipi plazminojen Aktivatör antijeni(t-PA), plazminojen aktivatör inhibitörü (PAI-1), ferritin, lökositoz gibi moleküllerdir.
Warfarin’in hikayesi :
Amerika Birleşik Devletlerinde 1920’lerde sığır yetiştiriciliğinde, hayvan yetiştiricileri ve veterinerler, sığırlarda gizemli bir hastalık gözlemlerler : Sığırlara yapılan küçük ameliyatlarda bile kanamaları durmamakta, hatta iç kanamadan sığırlar ölmektedir. Gözlemler derinleştiğinde yapılan araştırmalar sonucu, hastalığın tatlı yoncadan yapılan küflenmiş yemlerle beslenen hayvanlarda ortaya çıktığı anlaşılmıştır.Kanın pıhtılaşmasını önleyen tatlı yoncalardaki bu molekülü Wisconsin Üniversitesi’nde çalışan Karl Paul Link 1933 yılında belirlemiştir. Bu moleküle dikumarol (dicoumarol) adını verdi. Dikumarol bitkilerdeki kumarin (coumarin) molekülünün bir metabolizma ürünüdür. Kumarin yeni biçilen çimlerin yaydığı kokuyu oluşturan bir maddedir. Hatta “tatlı yonca” isimlendirmesi bitkinin tadı nedeniyle değil, kokusunun hoşluğu nedeniyle verilmiştir. Kumarin tek başına kan pıhtılaşması üzerine etki edemez. Antikoagülan etkisi için mantarlar tarafından 4-hidroksikumarin ve dikumarole metabolize olması gerekir. Sığırlardaki durdurulamayan kanamanın sadece küflenmiş yemlerle beslenenlerde oluşması da bu nedenledir.
Fare zehiri’nin sihirli yolculuğu :
Pıhtı önleyici molekülün belirlenmesinden sonra bu molekülün sentetiğinin yapılmasına çalışıldı. Bu çalışmalar sonucunda 1948’de warfarin bulundu. Neden WARFARİN denildi ? Kelimenin kökeni Wisconsin Mezunlar Araştırma Vakfı (Wisconsin Alumni Research Foundation) baş harfleri ve kumarin’den son kısmından gelmektedir. O zaman antikoagülan etkinin tıpta önemi tam olarak her yönüyle bilinemediği için maalesef Warfarin etkili bir fare zehiri olarak 1948 yılında piyasaya sürüldü. Ama 3 sene sonra bir intihar olayı herşeyi değiştirdi : 1951 yılında intihar etme amacıyla fare zehri içen bir kişinin warfarinin panzehiri olduğu bilinen K vitamini ile tedavi edilebilmesi, bu molekülün ilaç olarak da kullanılabileceği fikrini oluşturdu. Çalışmalar sonucunda 1954 yılında warfarin insanlarda tıbbi kullanım için onay aldı ve Coumadin ticari ismi ile piyasaya çıktı. 1955 yılında ABD başkanı Dwight Eisenhover geçirdiği kalp krizi sonrasında Coumadin ile tedavi edilince ilaç, mucize haline geldi. Fare zehiri olarak kullanılan bir molekül böylece hayat kurtaran bir mucize ilaca dönüştü.
Şekil 7 : ABD başkanı Dwight Eisenhover
Warfarin tedavisi, kalpteki ritim bozukluğunda (atriyal fibrilasyon) veya sentetik kalp kapağı replasmanında sentetik kapakta oluşan pıhtıların önlenmesinde (bu pıhtılar beyin damarlarına ulaşıp inme, SVH, TİA yapabilir), bacak toplardamarlarındaki pıhtıların önlenmesinde (bu pıhtılar yerinden kopup akciğer damarlarını tıkayabilir) ve antifosfolipit sendromu gibi pıhtı oluşumuna yatkınlığın arttığı bir takım hastalıklarda yararlı bulunmuştur. Ancak kalp krizine yol açan koroner damarlardaki pıhtıların önlenmesinde etkili olamamıştır. Bu damarlardaki pıhtılaşmayı önlemek için trombosit fonksiyonunu engelleyen ASPİRİN gibi antiplatelet ilaçlar yararlıdır.
Warfarin dezavantajları :
Warfarin’in terapötik dozu çok dar bir aralıktadır, bu doz kişiden kişiye çok değişkenlik gösterir ve uzun süre stabil gitmez, kişinin beslenme alışkanlığından ve kullandığı diğer ilaçlardan çok çabuk etkilenir. Sonuçta warfarin dozu kişiye özel belirlenmekte, bunun için kanama zamanının belli aralıklarla PTZ ve INR ile takibi yapılmaktadır. Eğer ilaç yeterli dozda alınmazsa koruyucu özelliğini gösteremez, fazla alınırsa bu sefer de kanama eğilimi artar; mide kanaması, beyin kanaması gibi ciddi yan etkiler oluşabilir. Genelde INR düzeyinin endikasyonu olan profilaksilerde 2.0 – 3.0 arasında olması istenir.
NOAC ( Yeni Oral Antikoagülan İlaçlar ) :
Dabigatran : Trombin inhibitörü ‘Pradaxa’
Rivaroxaban : Faktör Xa inhibitörü ‘Xarelto’
Apixaban : Faktör Xa inhibitörü ‘Eliquis’
Edoxaban : Faktör Xa inhibitörü ‘Savaysa’
NOAC‘ın başlıca avantajları : Hızlı etki başlangıcı olması, etkinliklerinin yüksek olması,oral alınmaları,besin ve ilaç etkileşimleri minimum olması,laboratuvar takibi gerektirmemesi, intrakranial kanama açısından daha güvenli olmaları sayılabilir. Buna karşın en önemli dezavantajı ise : antidotu’nun olmamasıdır.
Yenidoğanın Kanamalı Hastalığı :
K Vitamini eksiktir. Çünkü Barsak florası henüz hayatın ilk günlerinde sterildir, oluşmamıştır. Ağızdan besleme başladığı anda normale döner. Protrombin düzeyi alçalacak olursa kanama oluşur. Erişkinde de, K vitamininin besinlerle az alınması, uzun süreli antibiyotik kullanımı ile barsak florasının ortadan kaldırılması K vitamini yetersizliğine neden olur. Tüm yağ malabsorbsiyonlarında, Pankreas-safra yetersizliklerinde, barsak atrofilerinde K vitamini eksikliği görülür.
Hemostaz ve Tromboz :
Normalde insan vücudunda antikoagülan sistem , koagülan sisteme baskındır ve bu nedenle kan pıhtılaşmaz.
Hemostaz : Damarın kesilme sonrası kanamanın durmasıdır. Bu :vazokonstriksiyon oluşumu, trombosit tıkacı oluşumu, koagülasyon sonucu kan pıhtısı oluşumu ve fibroz dokunun pıhtının içine yürüyerek deliğin kapatılmasıyla tamamlanır. Hemostaz’da evreler aşağıdaki şekilde gösterilmiştir.
Şekil 8 : Damar yaralanmasında hemostaz evreleri
Beyaz Trombüs : Arterlerde oluşur. Trombosit ve Fibrinden oluşur.
Kırmızı Trombüs : Venlerde veya deney tüpünde oluşur. Eritrosit ve Fibrinden oluşur.
Fibrin Depolanmaları : Kapillerlerde oluşur.
Trombosis ise patolojik bir olaydır.
Hem İntrensek hem de ekstrensek yol fibrin pıhtısına yol açar. Pıhtılaşma Faktörleri 1’den 13’e kadardır, 6 numara yoktur. Aşağıdaki şekilde görsel hafızaya aktarmaya yardımcı olsun diye tüm pıhtılaşma faktörleri şekil ile toplu halde gösterilmiştir.
Şekil 9 : Pıhtılaşma Faktörleri
Pıhtılaşma faktörlerinin azalması durumunda ölümcül kanamalar olabiliyorsa, bu faktörlerin zaman zaman monitörize edilmesi son derece önemlidir. Bu monitörizasyonda en çok kullanılan testler protrombin zamanı ( PT , INR ) ve parsiyel tromboplastin zamanı ( PTT )’dır. Pıhtılaşma faktör eksikliklerinde PT ve PTT testlerinde uzama beklenir. Fakat unutulmamalıdır ki : Bu testlerin uzaması için pıhtılaşma faktörlerinin en az % 50 azalmış olması gerekir. Yani PT ve PTT testleri çok duyarlı testler değillerdir. Pıhtılaşma faktörlerinden Faktör 12’nin plazma düzeyi çok artarsa, diğer faktörlerin ve protein C’nin plazma düzeyinin eksikliklerini maskeler. Bu durum şekil 10’da gösterilmiştir. Günümüzde PT ve PTT testleri sık kullanılan testlerdir. Pratik koagülasyon testleridir.
Şekil 10 : Pıhtılaşma Faktörleri’nin PT ve PTT ile değerlendirilmesi.
Pıhtılaşma faktörleri kompleks bir etkileşim ile kanamaya müdahele ederler. Bu faktörlerin bir kısmının intrinsek yolda etki olduğu, daha azının da ekstrinsek yolda etkili olduğu, bir kısmının da ortak yolda etkili olduğu, bu şekilde kanamayı durdurmaya çalıştıkları yaygın görüştür. Protrombin zamanı (PT), extrinsek yolun haberini verir bu amaçla da kontrol ettiği esas faktör 7’dir. Sonra sırasıyla 10,5,2,1 faktörlerdir. Parsiyel Tromboplastin Zamanı (PTT), intrinsek yolun haberini vermekte, burada da faktör 7 hariç, tüm pıhtılaşma faktörlerini içermektedir. PT testi kumadin’e duyarlı iken, PTT testi ise heparin’e duyarlıdır. Hem PT hem de PTT için uzamış olması demek yani normalden daha uzun bir sürenin bulunması demek, 2 nedenden dolayı olabilmektedir. Birinci nedeni: Gerçekten faktörlerin eksik olduğuna işaret edebilir yani gerçek bir kanama veya riski vardır. İkinci alternatif nedeni ise: faktör eksikliği yoktur,yalancı bir uzama vardır, çünkü bunu sağlayacak İNHİBİTÖR VARLIĞI vardır. Bu inhibitörler LUPUS antikoagülanları olabilir, Faktör 5 ve 8 ‘e karşı oluşan antikorlar ( inhibitörler ) olabilir.
Şekil 11 : Pıhtılaşma Faktörleri’nin göstergeleri.
Bu durumu laboratuvarda net olarak ortaya koymak için yani PT veya PTT’nin yüksek çıkması durumunda, bu yüksekliğin gerçek yükseklik mi, yoksa yalancı yükseklik mi olduğunu test etmek için, aşağıdaki şekil 12’de gösterilen tablo uygulanır ve ona göre karar verilir. Burada en önemli nokta bunu test etmek için sağlıklı, normal PT, PTT değerlerine sahip bir plazma ile bunu yapabilmektir.
Şekil 12 : PT ve PTT yüksekliğinin gerçek mi, yalan mı olduğunun, nedeninin test edilme işlemi.
Prothrombin Time ( PT = Pro Time ) :
Sitratlı plazmada protrombin zamanı tayin edilir. Protrombin zamanı (PT) testi hem ekstrinsik hem de ortak koagülasyon yolaklarının (koagülasyon faktörleri VII, X, V, II ve fibrinojenden oluşan) değerlendirmesine yönelik genel bir koagülasyon tarama testidir. PT testi oral antikoagülan tedavisi alan hastaların cerrahi girişimler öncesinde koagülopatiler amaçlı taranması veya kalıtımsal veya edinilmiş faktör eksikliklerinin saptanması amacıyla izlenmesi için kullanılır . Ayrıca, dissemine intravazal koagülasyon (DIC) , karaciğer fonksiyon testleri için veya şiddetli beslenme bozukluğuna veya II, VII ve X faktörleri K vitaminine bağlı olduğundan K vitamini metabolizmasındaki bozukluklardan kaynaklanan K vitamini eksikliği için diagnostik bir araçtır. Test prensibinde : Test, sitratlı insan plazmasına eklendiğinde ekstrinsik koagülasyon kaskadının aktivasyonunu başlatan tromboplastin ve kalsiyum içerir. Reaktifin plazmaya eklenmesi ile fibrin pıhtısının oluşması arasında geçen süre ölçülür ve saniye, INR (Uluslararası Normalize Ratio,Oran) veya normalin yüzdesi cinsinden rapor edilir.
İyi bir laboratuvar çalışması için : Tüm reaktifler ve numune tiplerinde (örnek, kalibratör ve kontrol) köpük oluşumunu engellenmelidir. Ölçümlerde reaktif olarak kullanılan Tromboplastin insan plasentasından elde edilir. İnsanlardan elde edilmiş tüm maddeler potansiyel olarak bulaşıcı kabul edilmelidir. Ticari olarak tüm reaktifler üretilirken, virüsleri ortadan kaldırma ve/veya inaktive etmeye yönelik çalışmalar yapılmaktadır, ancak hiçbir yöntem potansiyel enfeksiyon riskini tamammen ortadan kaldırma garantisi veremez. Bu nedenle, materyal hasta örneğiyle aynı dikkat düzeyiyle kullanılmalıdır. Maruz kalma durumunda, derhal ilgili hekimin direktiflerine uyulmalıdır. Reaktif kullanımında flakonun içindekiler, distile su veya daha iyisi deiyonize ( bidistile su ) su ekleyerek dikkatlice sulandırılır. Sulandırmak için açılmış Kauçuk tapa geri takılır ve flakon 8‑10 kez aşağı yukarı çevirerek içeriği karıştırılır ve çalışmaya hazırlamak için 37 °C’de su banyosunda 45 dakika inkübe edilirler. Homojenliğini garanti etmek için flakon kullanmadan hemen önce dikkatlice döndürerek karıştırılır. Köpük oluşmasından kaçınılmalıdır.
Hesaplama ve kalibrasyon Kalibrasyon için, Gerekli malzemeler bölümünde listelenen kalibratör kitini kullanın. Cihaz üzerinde 4 saatten fazla kaldıktan sonra reaktifi kalibrasyon için kullanmayın. PT Screen testinin sonuçları aşağıdaki gibi ifade edilebilir: ▪ Süre (saniye cinsinden); hastanın PT’si normal plazmanınkiyle karşılaştırılır ▪ Normal aktivite yüzdesi (%) ▪ Uluslararası Normalize Oran (INR) 1. ISI kullanılarak hesaplanan INR Tromboplastin reaktifleri, K vitaminine bağlı pıhtılaşma faktörlerinin düzeylerindeki azalmalara duyarlılıkları bakımından anlamlı ölçüde farklılık gösterebilir. Düzeltilmeden bırakılırsa, bu durum oral antikoagülan dozu rejimlerinde kabul edilemez farklara yol açabilir.2 Tromboplastin duyarlılıkları arasındaki farkları dengelemek için, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından anti-koagülasyon tedavisinin stabil fazı sırasında reaktiften bağımsız sonuçların elde edilmesini sağlayan Uluslararası Duyarlılık İndeksi (ISI) tanıtılmıştır.10 Reaktif lotuna özgü ISI, hastanın saniye cinsinden PT sonucunu (hastanın PT’si) aşağıdaki formülü kullanarak Uluslararası Normalize Orana (INR) dönüştürmek için kullanılır. INR = (hastanın PT’si/ortalama normal PT)ISI Ortalama Normal PT (MNPT) en az 20 sağlıklı donörün PT testinin saniye cinsinden geometrik ortalamasıdır.11,12 MNPT alternatif olarak PT Cal Set kullanılarak belirlenebilir (ayrıntılar için PT Cal Set kullanım talimatlarına bakın, REF 07142056190). Belirli bir tromboplastin reaktifi için ISI değeri, uluslararası referans tromboplastine standardize edilecek tromboplastin reaktifinin yöntem karşılaştırması ile belirlenir. Normal plazmaların yanı sıra stabil oral antikoagülasyon tedavisi almakta olan hastalardan elde edilen plazmalar önceden tanımlanmış plana göre ISI değerinin belirlenmesi için kullanılır.10 İki tromboplastin reaktifiyle elde edilen süreler log-log grafik kağıdında birbirine karşı grafiğe aktarılır. Referans tromboplastinin ISI değeri ile çarpılan ortogonal regresyon doğrusunun eğimi inceleme altındaki tromboplastinin ISI değerine karşılık gelir.10 Reaktif lotuna özgü ISI değeri PT Screen kitinde ayrı bir kutu etiketinde belirtilir. 4. uluslararası standart tromboplastin, insan, rekombinant, normal rTF/09’a göre belirlenmiştir. INR kullanımı, oral antikoagülan tedavisi alan hastalarda PT’nin değerlendirmesi için önerilmektedir.13,14 INR için önerilen terapötik aralıklar yayımlanmıştır.2,13,14,15 2. Kalibrasyon ile belirlenen INR ISI ve MNPT aracılığıyla INR tayinine alternatif olarak, INR, INR kalibrasyonu ile de tayin edilebilir. INR kalibrasyonu için, “Gerekli malzemeler (kit içinde bulunmayan)” bölümünde PT Cal Set’in 1 ila 5 kalibrasyon düzeylerini ve birlikte verilen sayfada verilen onlara atanmış INR değerlerini kullanın. İzlenebilirlik: Bu yöntem 4. uluslararası standart tromboplastin, insan, rekombinant ve normal rTF/09’a göre standardize edilmiştir. Kalibrasyon sıklığı: Kalibrasyon, minimum olarak reaktif lotu başına bir kez yapılmalıdır. Aşağıdaki durumlarda kalibrasyonun tekrar yapılması önerilir: gerektiğinde: örn. kalite kontrol sonuçları belirtilen sınırlar dışında olduğunda. 3. % olarak kalibrasyon Normalin %’si olarak kalibrasyon için “Gerekli malzemeler (kit içinde bulunmayan)” bölümünde PT Cal Set’in 1 ila 5 kalibrasyon düzeylerini ve birlikte verilen sayfada verilen onlara atanmış % değerlerini kullanın. İzlenebilirlik: Bu yöntem DIN 58939’a göre hazırlanan bir plazma havuzu ile izlenebilir. Kalibrasyon sıklığı: Kalibrasyon, minimum olarak reaktif lotu başına bir kez yapılmalıdır. Aşağıdaki durumlarda kalibrasyonun tekrar yapılması önerilir: gerektiğinde: örn. kalite kontrol sonuçları belirtilen sınırlar dışında olduğunda. Kalite kontrol Sonuçların doğruluğu ve tekrar elde edilebilirliğinin kontrol edilmesi için kontroller gereklidir. Kalite kontrol için, Gerekli malzemeler bölümünde listelenen kontrol kitlerini kullanın. Kontrol aralıkları ve sınırları her laboratuvarın kendi gereksinimlerine uyarlanmalıdır. Elde edilen değerler tanımlanan sınırlar içerisinde olmalıdır. Her laboratuvar, değerler tanımlanan sınırlar dışında olduğu takdirde alınacak düzeltici önlemleri belirlemelidir. Kalite kontrolü için geçerli resmi düzenlemelere ve yerel kılavuzlara uyun. Sınırlamalar – etkileşim Kriter: Başlangıç değerinin ± % 10’u içinde geri kazanım. İkterus: ≤ 50 mg/dL konjuge olmayan bilirubin konsantrasyonuna kadar belirgin etkileşim yok. ≤ 15 mg/dL konjuge bilirubin konsantrasyonuna kadar belirgin etkileşim yok. Hemoliz: ≤ 650 mg/dL hemoglobin konsantrasyonuna kadar belirgin etkileşim yok. Lipemi (Intralipid): ≤ 650 mg/dL konsantrasyona kadar belirgin etkileşim yok. Lipemi, hemoglobin ve bilirubinin etkisi Glick’e göre test edilmiştir.16 İlaçlar: Yaygın ilaç panelleri kullanıldığında terapötik konsantrasyonlarda hiçbir etkileşim bulunmamıştır.17,18 Düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH): LMWH ile saflığı bozulmuş normal plazma havuzunda 1.2 IU/mL’ye kadar konsantrasyonda belirgin etkileşim gözlenmemiştir. Fraksiyone Olmayan Heparin (UFH; kriter: başlangıç değerinin ± % 20’si içinde geri kazanım): UFH ile saflığı bozulmuş normal plazma havuzunda 0.65 IU/mL UFH’ye kadar konsantrasyonda belirgin etkileşim gözlenmemiştir. Etki, yüksek INR değerlerinde daha belirgindir, örn., INR’si 2 olan bir numunede 0.20 IU/mL UFH üzerinde bir konsantrasyonda % 20’den yüksek sapma gözlenmiştir. Lupus antijenleri uzayan pıhtılaşma sürelerine yol açabilir ve bu nedenle INR değerlerini değiştirebilir. Numune içinde Bivalirudin, Argatroban ve Dabigatran gibi direkt trombin inhibitörlerinin veya Rivaroksaban, Apiksaban ve Fondaparinuks faktör Xa inhibitörlerinin varlığı test sonuçlarını etkiler (sürede uzama [saniye], INR’de artış, %’de azalma) 19 , bu da klinik açıdan önemli olabilir. Tanı koyulurken sonuçlar mutlaka hastanın tıbbi hikayesi, klinik muayene ve diğer bulgularla birlikte değerlendirilmelidir. Beklenen değerler 9.6-12.0 saniye veya % 71.2-117.7 Bu değerler, toplam 125 normal insan plazma numunesinden elde edilen sonuçlardaki 2.5 ve 97.5 persentillere karşılık gelmektedir. > % 100 değerlerin klinik önemli yoktur. INR > 5 ile alınan sonuçlar ölçümün tekrar edilmesiyle valide edilmelidir. Her laboratuvar beklenen değerlerin kendi hasta popülasyonuna aktarılabilirliğini araştırmalı ve gerekiyorsa kendine ait referans aralıkları belirlemelidir. Spesifik performans verileri Analizörlere ait temsili performans verileri aşağıda verilmektedir. Ayrı ayrı laboratuvarlardan elde edilen sonuçlar farklılık gösterebilir. 2 / 4 2019-12, V 4.0 Türkçe Prothrombin Time Screen PT Screen ms_07103352190V4.0 Hassasiyet Tekrarlanabilirlik ve ara hassasiyet, CLSI (Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü) EP5 gerekliliklerine (çalışma başına 2 kısım, günde 2 çalışma, 21 gün) uygun olarak insan numuneleri ve kontrolleri
Koagülasyon tarama testidir. Pıhtılaşmayı kontrol eder. Pıhtılaşma yollarından Ekstrinsek ve ortak yolu kontrol eder. Ayrıca oral antikoagülan tedaviyi gözlemlemek için de kullanılır.Özellikle WARFARİN ( Kumarin ) tedavisi alan hastalarda çok önem arzeder ve ölçüm sonucuna göre ilacı dozu ayarlanır.
Trombositlerin işlevi :
Trombositlerin yarılanma ömrü 10 gündür. Kemik iliğinde ata hücresi megakaryositlerden gelen trombositler ( Plateletler ), dalakta makrofajlarca parçalanırlar.Trombosit çapı yaklaşık 3 mikrometer’dir.Plateletlerin üçte biri dalakta depolanırken, üçte ikisi dolaşımdadır.Normal sağlıklı bireylerde bir mm3 kanda veya mikrolitre kanda trombosit sayısı 150 000 – 400 000 arasındadır.Trombositler çekirdeksizdir, mitokondrileri vardır, en küçük kan partikülüdür. Trombositlerin başlıca 3 görevi vardır, bunlar kan damarları hasar aldığında subendotelial yüzeye plateletlerin yapışması ile koagülasyon görevi, vücut sıvılarında homeostasis- denge görevi, İnflamatuvar marker olma görevleridir. Plazma membranı fosfolipid iki tabakalıdır ve yüzeyinde çeşitli reseptörler, marker’lar vardır.
Bu marker’lardan bazıları :CD36,CD63,CD9,GPCR,P2Y12,GLUT 3 ‘dür. Bu reseptörler tetiklenirlerse alfa granüller salınırlar. Alfa granüller, plateletlerin bir çok fonksiyonda rol almasını sağlarlar.Bu fonksiyonlardan bazıları : Koagülasyon, inflamasyon, aterosklerozis, antimikrobial konakçı defansı, angiogenezis, yara iyileşmesi,tümoriogenezis gibi.Trombositlerin majör salgı ürünü dense granüller’den ADP salgılanması, yüzey reseptörlerden olan G protein -coupled reseptörlerinde kritik bir role sahiptir. Trombositopenide kanama , kapillerlerden ve venüllerden olur ( tüm vücutta noktasal hemorajiler = Trombositopenik purpura = morumsu ). Trombosit sayısı 50 000 / mm3 altına düşerse kanamalar görülür, 10 000 / mm3 altına düşerse ölümcüldür. Aşağıdaki şekilde Giemsa Boyası ile boyanmış Periferik yaymadaki Plateletler gösterilmiştir. Bir Periferik yayma değerlendirmesinde : Genellikle Aşağıdaki şekildeki gibi bir Platelet kümesi’nin bir defa bile görülmesi, o kişinin plateletlerinin yeterli ve kümeli olduğuna işarettir.
Şekil 13 : Periferik yaymada Giemza ile boyanmış plateletler.
Erişkinlerde Trombositopeniler :
Kanda trombosit sayısı mm3’de 150 000’in altına düşmesi trombositopeni olarak adlandırılır.Trombositopeni etiyolojisine göre 4 gruba ayrılırlar. Bunlar : Yalancı trombositopeni, artmış trombosit yıkımı, azalmış trombosit yapımı, anormal trombosit dağılımı olmak üzere 4 grupta toplanır. Yalancı trombositopeni’de gerçekte trombositopeni yoktur, fakat sayımlarda trombosit sayımı düşük çıkar. Bir hasta’da trombosit sayısı düşük ama peteşi ve ekimozlar, kanama hikayesi yoksa, hastada yalancı trombositopeni olabilir.
Şekil 14 : Platelet sayımında interferens nedenleri.
İdiopatik Trombositopeni :
Bu hastalıkta Trombositlere karşı otoantikorlar oluşur ve bu durumun iki nedeni olabilir. İlk akla gelen neden kişiye yapılan kan transfüzyonu sonucu meydana gelmesidir, ikinci akla gelen neden ise otoimmünite nedeniyledir. Tedavide Trombosit süspansiyonu verilerek kanama üç (3) günde durur.Bu hastalarda Splenektomi de yararlıdır. Aşağıdaki şekilde hasarlı bir endotel yüzeyine (oval kırmızı renkteki hücreler ), Plateletlerin müdahalesi basitçe şekillendirilmiştir. Şekilde kırmızı endotel hücrelerin’in arasında turuncu renk ile hasarlı endotel hücresi gösterilmiş ve trombosit hücresi ile iletişim canlandırılmıştır.
Aktif hale gelenTrombositler, hasarlı endotel yüzeyine ve kollajenler’e tutunur ve amorf hale gelerek, pseudopod’lar yapar. Hasarlı dokuda vWf’e ( Von Willebrand Faktör ) tutunurlar. Çok miktarda ADP salgılarlar.Tromboxan A2’yi salgılarlar ( BİYOKİMYA 2000TUS SORUSU ). Aşağıdaki şekilde, yukarıda basit olarak verilen şekil daha ayrıntılı olarak gösterilmiştir.
Pıhtı, ya 3 – 5 saat içersinde Fibroblastlarca istila edilir ve 15 günde bağ dokusuna dönüşür, yada enzimatik olarak erir. Yukarıdaki şekillerde gösterilenTrombositlerin hasarlı endoteldeki kollajenle teması, intrinsek yolu aktive eder.
KASABACH MERRITT SENDROMU :
KASABACH MERRITT SENDROMU, Doğumdan itibaren hızlı büyüyen bir HEMANJİOM ve tüketim koagülopatisi ( DİC ) ile giden bir trombositopeni’dir ( KLİNİK 2011 TUS SORUSU ). Anemi görülür. Kemik iliğinde megakaryositlerin sayısı normal olmasına rağmen, görülenTrombositopeni’nin nedeni, trombositler büyük olan hemanjiom içersinde parçalanırlar. Hemanjiom yani tümörün yoğun olduğu damar yatağı, önünden geçen her trombositi mıknatıs gibi çeker ve parçalar. Dev Hemanjiomlarda Konjestif kalp yetmezliği görülebilir.
Şekil 15 : Platelet , hasarlı endotel üzerine etkir.
SEKONDER HEMOSTAZ :
Şekil 16 : Sekonder Hemostaz.
Hemostaz’da İntrensek Yol :
Çok yavaş, dakikalar içersinde gelişir ( 5 dk. ). İntrensek yol, örneğin bir cam kesisi ile aktive olur. İlk cevap : Hageman Faktörün aktive oluşudur. Faktör 12 de, Faktör 11’i aktive eder. Burada Fletcher Faktör ve Fitzgerald Faktör ( HMWK ) , Faktör 4 de rol alır.
Şekil 17 : İntrensek yol.
Aşağıdaki şekilde gösterildiği gibi : Aktive olmuş Faktör 11, Faktör 9’u , o da faktör 10’u aktive eder. F10’un aktive olmasına Anti Hemofilik Globülin ( AHG, faktör 8 ) , F4 ve Fosfolipid de katkıda bulunur. Faktör 8 Karaciğer’de sentez edilmekle birlikte, hiç de azımsanmayacak düzeyde damar endotelinde, glomerüler ve tübüler endotelde sentezlenir ve dolaşıma salınırlar (1995 BİYOKİMYA 1995 TUS SORUSU ).Aşağıdaki şekilde Faktör 11’den sonraki olaylar gösterilmiştir. Dikkat edilirse Faktör 10, Aktive edilmiş Faktör 9 ile bir araya gelirse, aktive faktör 10 yani Faktör 10a olur. Aslında Faktör 9’un da aktive olabilmesi için, Faktör 11 ile bir araya gelmesi gerekir.
Şekil 18 : Faktör 10 aktivasyonu
Aktive olmuş Faktör 10, Trombin ‘i oluşturur. Bunun için önce, aktive olmuş F 10, Protrombini ( Alfa 2 Globülin ) aktive hale getirir ve Trombin oluşur.Trombin’in diğer adı : Protrombin a veya Faktör 2a’dır. Bu duruma katkı yapanlar fosfolipidler, aktive olmuş F 5 ( F5a ) ve F4’dür. Bu enzim basamağı kan pıhtılaşmasında hız sınırlayıcı basamak, Trombin de hız sınırlayıcı faktördür. Zaten aşağıdaki şekilde gösterildiği gibi, Trombin’den çıkan geriye kırmızı oklar da bunu anlatmaktadır.
Şekil 19 : Ortak yolda Faktör 2 aktivasyonu
Karaciğerde sentezlenir ve K vitaminine ihtiyaç duyar. Protrombinden oluşan Trombin, 2 işlev görür. Bir yandan Fibrinojenden Fibrini oluşturan enzim olarak görev yaparken, diğer yandan da F 13’ü aktif hale getirir ve Fibrinden Stabilize Fibrini oluşturur, Yani Aktive Faktör 13, Fibrin Monomerlerini Polimer hale getirerek, daha stabil ve kompleks bir ağ yapar( BİYOKİMYA 1993,1997 TUS SORULARI ).
Şekil 20 : Ortak yolda Fibrin Stabilizasyonu
Bu durum da Trombin’in intrensek yolda ne kadar önemli bir merkezi molekül olduğunu göstermektedir. Pıhtılaşma faktörlerini şekillerde farklı imajlarla gösterdik ki, şekil akılda kolaykalabilsin diye. Soluble bir glikoprotein olan Fibrinojen de yani Faktör 1 de Karaciğerde sentezlenir.
Şekil 21 : Fibrin monomeri oluşumu ve D – Dimer oluşumu
Serumda bulunmayıp, antikoaqulan içeren Plazmada bulunan fibrinojen, kapiller permeabilite patolojik olarak artarsa interstisyel sıvıya geçer ve bu durumda interstisyel sıvıyı da pıhtılaştırır. Fibrinojenin bağlanma yaptığı amino terminal ucu : Aspartat ve Glutamat’dan zengindir ve bu nedenle negatif yüklüdür, böylece daha iyi soluble hale gelir ve bu da agregasyonu önler(BİYOKİMYA 1987,1991,1995,2008,2011 TUS SORULARI ). Fibrinojenden sonra oluşan fibrin monomerleri, birbirlerine hidrojen bağlarıyla tutundukları için dayanıksızdırlar. Daha sonra F 13 ile, stabilize fibrinler oluşur ki , bunlar birbirlerine daha güçlü kovalent – çapraz bağlarla bağlanırlar. Aşağıdaki şekilde taş gibi sert FİBRİN oluşmuştur. Bu Fibrin’i ancak, Plazminojen’den tPA katkısıyla türetilen, Fibrin Yıkım Ürünleri Oluşturan, Plazmin eritebilir ( BİYOKİMYA 1991 TUS SORUSU ).
Pıhtı Retraksiyonu :
Oluşan Pıhtının Retraksiyonunda trombositler başrol oynarlar.Trombositlerden salınanTrombostenin, Aktin, Miyozin ve kalsiyum pıhtının kasılmasını ve retraksiyonunu sağlarlar. Pıhtı retrakte olursa kesilen damar uçları birbirine daha çok yaklaşır ve sonunda delik kapanır. Eğer pıhtı retrakte olamazsa trombosit sayısı azalmış demektir.
Hemostazda Ekstrensek Yol :
Patlayıcı tarzda ve çok çabuktur. 10 -15 saniyede işlem tamamlanabilir. Dokular travmatize olursa : Tissue Factör ( Faktör 3 , Doku Tromboplastini ) salınır. Bununla birlikte membran fosfolipidleri de bu yolu aktive eder. Ekstrensek Yol’da Doku Hasarı sonucu ortak yoldaki Faktör 10, aşağıdaki şekilde aktive edilir. Aşağıdaki şekilde gösterilen Ekstrensek Yol’u görsel hafızamızda yer etsin diye sıralı rakam olarak aklımızda tutalım : 347 ( Faktör 3,4,7 ),
Şekil 22 : Ekstrensek yol’da faktör 10 oluşumu
Bundan sonraki reaksiyonlarda F 10 ile F2 aktive edilir. Bu aktivasyona F5, F4 ve fosfolipidler de katkıda bulunur. Aktive F2 ( Trombin ) de bir enzim olarak Fibrinojenden Fibrin monomerleri oluşturur. Aşağıdaki şekilde bu durum tekrar ortak yol olarak gösterilmiştir. İntrinsek ve ekstrinsek yolların buluşma noktası F10 aktivasyonudur. F10’dan sonraki yol ortak yoldur.
Şekil 23 : Trombin ve Fibrin oluşumu
Faktör 4 ’ ün Önemi :
Kalsiyum ( F 4 ) pıhtılaşmada esansiyeldir. Kalsiyum bloke edilirse pıhtılaşma engellenir. Bu durum invitro çalışmalarda işimize yarar. Sitrat iyonları , kalsiyumu deiyonize ederek; Okzalat iyonları da, kalsiyumu presipite ederek , kalsiyum iyonlarını etkisizleştirirler. Kalsiyum etkisi olmazsa pıhtılaşma mekanizması durur.
Şekil 24 : Eksik faktörlerde görülebilen semptomlar
Endotelyal Antikoagülanlar :
Düzgün endotel yüzeyi, İntrinsek yolu engeller. Endotel yüzeyindeki glikokaliks yani Mukopolisakkarid tabakası da trombositleri uzaklaştırarak pıhtılaşmayı engeller. Aşağıdaki şekilde Endotel membranındaki endotelyal antikoagülan TROMBOMODULİN, Trombin’i bağlar ve onu etkisizleştirir ( BİYOKİMYA 2012 TUS SORUSU ).
Şekil 25 : Faktör 5 leiden mutasyonu etkisi
Yukarıdaki şekilde görüldüğü gibi : Faktör 5 Mutasyonu varsa ( LEİDEN ), Protein C, bu durumda Faktör 5’i yıkamayacaktır, aktive protein C rezistansı olacaktır, kişide pıhtılaşmaya eğilim artacaktır ( Kafkas ve Kuzey Ülkelerinde, Örneğin İSVEÇ’de görülmesi daha sık ) Bu kişiler Derin Ven Trombozu tehlikesi içindedirler. Özellikle Yüksek Öströjen ihtiva eden Oral Kontraseptifler bu hastalarda asla kullanılmamalıdırlar. Faktör 5 Leiden Mutasyonu Tanısı basit olarak : Protein C Rezistans Testi ile konulur ( MAYIS 2011 KLİNİK TUS SORUSU ). Endotel ile ilgli olarak şu durum da unutulmamalıdır : Endotel hasarı olduğunda Glikokaliks ve Trombomodulin kaybolur ve koagülasyon başlar.
Şekil 26 : Tipik olan faktör eksikliği semptomları
Antitrombin III ( AT 3 ) :
AT3,Trombin etkisini bloklar,Trombini kandan uzaklaştırır. Trombinin neredeyse % 90’ı fibrin iplikçiklerine yapışır ve yayılmayıp lokal kalır. % 10 kadar trombin ise AT 3 ile birleşir. Böylece trombin inaktive olur ( 20 dakika ). AT3, Karaciğerde sentezlenir. Trombini bağlayıp inhibe ettiği gibi, F 9, 10, 11, 12 ’ye de bağlanıp onları da inhibe eder. AT 3 düzeyi : Akut Hepatit’de, İnflamasyonlarda, Mensturasyonda, Kumadin kullanımında artarken; DİC, Nefrotik Sendrom, Gram Negatif Septisemilerde, Karsinomlarda ise azalır.Aşağıdaki şekilde AT3’ün inhibe ettiği faktörler gösterilmiştir.
Şekil 27: Antitrombin 3 etkisi
Heparin :
Heparin, Tek başına etkisiz olmasına rağmen, AT 3 ile birleştiğinde , AT 3’ün trombini inhibe etme etkisini 1000 kez artırdığından, Güçlü bir antikoagülandır (BİYOKİMYA2009 TUS SORUSU ). Polisakkariddir. Yani, yukarıdaki şekilde gösterilen AT 3 etkisi 1000 kez artar. Heparin, Mast hücrelerinden ve bazofillerden salınır. Heparin, 6 dakika olan pıhtılaşma zamanını en az 30 dakikaya çıkarır. Heparin etkisi 4 saat sürer ve sonunda kanda Heparinaz ile parçalanır. Heparin : AT’nin LİZİN rezidüleriyle etkileşime girer, AT’ye kovalent bağlanır, böylece koagülasyon enzimlerinin merkezindeki SERİN rezidüleri aktive olur, koagülan durum inhibe olurken, antikoagülan durum aktive olur. Heparinin yarı ömrü 30 dakikadır. Heparinin fibrinolitik etkisi ise yoktur, bu nedenle var olan pıhtıyı parçalayamaz. Heparinin antikoagülan aktivitesi, damar duvarında proteoglikanlara bağlanan bazı enzimleri serbestleştirir. Bunlardan en önemlisi LİPOPROTEİN LİPAZ’dır.
Şekil 28: Heparin, Heparin+AT3 etkisi, Aspirin etkisi
Küçük dozlarda antiplatelet etkisi olan Aspirin’den de biraz söz edelim : Asetil Salisilik Asit.
Dünyada yaptığı buluş nedeniyle sonradan pişmanlık duyan bir çok bilim adamı vardır ama bunlar içinde ilk akla gelenlerden biri Eczacı felix Hoffmann’dır. Evet Aspirini bulmuştur ama yaklaşık 10 gün sonra da HEROİN’i bulmuştur.
Friedrich Bayer’in kurduğu Alman Bayer ilaç fabrikasında çalışan Alman kimyager- farmakolog ( Eczacı ) Felix Hoffmann, en güçlü bir ağrı kesiciyi bulmak istiyordu. Çünkü babası romatizma ağrıları çekiyordu ve onu bu ağrılardan kurtarmak istiyordu. Hoffman 1897’de salisilik asidi, asetik asit ile sentezleyerek saf asetilsalisilik asidi üretmeyi başardı. Bu yeni ürüne Bayer ASPİRİN dedi. Fakat Hoffmann daha da güçlü bir ağrı kesici peşindeydi, bu nedenle laboratuar çalışmalarına devam etti. Yaklaşık 10 gün sonra diasetilmorfini sentezledi ve eroin hidroklor’u buldu. Yani narkotikteki adı ile Eroin. Sonuç müthişti. En dayanılmaz acıları bile dindiriyordu. İlaç yok satıyordu. Ama Ölümler olmaya başladı ve 1930 yılında bunun ilaç değil uyuşturucu olduğu anlaşıldı ve Devletlerce yasaklandı. Başlangıçta her ikisini de Hoffman’ın bulmuş olması ve Bayer firmasından çıkmış olması nedeniyle, Aspirin de insanlar tarafından çok nadir kullanılıyordu. Satışlar dibe vurmuştu. Ya Aspirin de Heroin gibi yıkıcı etkileri olan öldürücü bir ilaç ise ? Bayer ilaç firması iflasın eşiğine geldi.Sonrasında ise Aspirin, bu zinciri kırdı ve satış rekorları kırdı hatta 1950’de dünyada en çok satan ağrı kesici ünvanını ASPİRİN aldı ve Guinness Dünya rekorlar kitabına girdi.
Plazmin :
Plazminojen aktive olursa Plazmin oluşur. Plazmin tripsine benzer. Plazmin, Tüm pıhtıyı hatta ortamda bulunan pıhtılaşma faktörlerini bile eritir (BİYOKİMYA 1998 1999 TUS SORULARI ). Plazminojenin Plazmin’e çevrilmesi için doku plazminojen aktivatörüne ihtiyaç vardır.Yaralı doku ve hasarlı endotel, birkaç gün sonra t-PA ( Doku Plazminojen Aktivatörü ) salar. Bu t-PA, Plazminojeni Plazmine çevirir. Aşağıdaki şekilde damar içersinde oluşan onarım faaliyetinde Antiplatelet, Fibrinolitik, Antifibrinolitik ve Antikoagülan ilaçların etki şekilleri gösterilmiştir. Bazı ilaçlar ( Simetidin, İmipramin, co-trimaksazol, Kloramfenikol, Siprofloksazin, Metronidazol, amiodarone, antifungal azoller, v.s. ) hepatik ilaç metabolizmasını inhibe ederek Warfarin etkisini artırırlar.
Şekil 29: İntravasküler Antiplatelet, Fibrinolitik, Antifibrinolitik ve Antikoagülan ilaçların etki şekilleri
Hemofili A, % 85 : rkeklerde görülür. F 8 ( AHG ) eksiktir.
Hemofili B, % 15 : Faktör 9 eksiktir(BİYOKİMYA 1998 TUS SORUSU ). Kadınlar taşıyıcı olabilirler.
Kan Pıhtılaşma Testleri :
Bleeding Time ( Kanama Zamanı ) :
Plateletlerin (Trombositlerin) ve kan damarlarının fonksiyonunu gösterir. Standart bir insizyon sonucunda kanama zamanı ölçülür. Öncelikle olması gereken lokal vazokonstrksiyonu ölçer. Birkaç saniye sonra da plateletlerin yaraya hücumu olur. Ayrıca bu test, koagülasyon faktörlerinin fonksiyonunu da ölçer. İki yaygın metod kullanılır. Ivy Metodu ve Duke Metodu.
Ivy Metodunda : Ön kol % 70 ‘lik alkolle silindikten sonra, Standart insizyon ön kola yapılır. Tansiyon kafı – manşonu 40 mmHg basınçta ön kolda sabit tutularak insizyon yapılır . Otuz ( 30 ) saniyelik aralarla Steril bir filtre kağıdına dairevi şekilde kan emdirilir. Ivy metoduna göre Bleeding time referans aralığı 2-9 dakikadır.
Duke metodunda ise : standart insizyon kulak memesine yapılır. İşlem aynıdır. Duke Metoduna göre Bleeding time referans aralığı 1 – 3 dakikadır. Parmak ucu delinirse referans aralığı 1- 6 dakikadır.
Şekil 30: Karikatür