by SUDA BOĞULMALARDA TIBBİ YAKLAŞIM :
Tatlı veya tuzlu sudaki boğulmalarının hepsi ; su aspirasyonları nedeniyle pulmoner hasara neden olurlar. Suyun ozmolalitesinin, yoğunluğunun ve tonisitesinin etkileri tedavinin şeklini değiştiremeyecek kadar minimaldir. Boğulmalarda suyun tatlı veya tuzlu su olması, sonucu etkilememektedir. Boğulmalarda meydana gelen kardiyak arrest’in nedeni solunumun olmamasıdır. Bu nedenle boğulmalarda Solunum desteği olmazsa olmazdır. Önce hava yolu açılmalıdır, sonra solunum desteği verilir ve peşinden de kalp masajı yapılmalıdır. Boğulma vakalarında aspire edilen tatlı veya tuzlu su, sürfaktanı dilüe eder, alveoller’in yüzey gerilimi azalır, alveoler kollaps ve atelektazi gelişir. Bunun sonucunda Non-kardiyojenik pulmoner ödem oluşur ve ventilasyon ne kadar yapılırsa yapılsın perfüzyon azalır. Bu sonucun ortaya çıkması için kg başına 1 ml su aspirasyonu yeterlidir ve bu durum arteriyel oksijenizasyonda azalma meydana getirir. Tüm bunların sonucunda boğulan hastada hipoksi, asidoz ve hipotermi üçlüsü, tüm kötü olaylardan sorumludur.
Vakayı getiren ekibe şu sorular’ın sorulması faydalıdır :
Boğulma anını görenler var ise, su içinde ne kadar süre kalmıştır. Suyun ısısı ve temizliği hakkında bilgi edinmek de faydalı olabilir. Olayda travma hikayesi veya şüphesi var mı? Sudan çıkarılır çıkarılmaz CPR ( Kardio Pulmoner Resüssitasyon ) uygulandı mı? Uygulandıysa süresi ne kadar ve kimler tarafından uygulandı bunu da bilmek de faydalıdır.
Sudan çıkarılan boğulma vakasının vücut ısısı da önemlidir.
Boğulma olayını yaşamasında herhangi bir neden var mı ? ( Primer boğulma, kafa ve boyun travması, İlaç/etanol intoksikasyonu, kardiyak arrest, epilepsi, hipoglisemi, konjenital uzun QT sendromu, suisid/homisid girişimi, özellikle pediatrik vakalarda: istismar ve ihmal olasılığı ).
Özellikle soğuk havalarda 20-30 dakika geçse bile yapay solunum ile kişinin soluk vermesi sağlanır. Soluk verdikten sonra buna devam edebilmesi için ise ağzı açık tutulur. Daha sonrasında kişinin göğüs kafesine bastırılarak kalp masajı uygulanır. 5 yapay solunum 30 kalp masajı ile müdahale devam ettirilir.
Deniz Motorlu araç kazası öyküsü, yüksekten suya düşme veya suya dalma sonucu boğulma tehlikesi durumlarında ciddi hasar olabilir ve servikal hasar bulunabilir. Bu hastalara Servikal koller da gerekli olabilir.
Boğulmaların birçoğunda travma da boğulma olayına eşlik eder.Örneğin boğulma tehlikesi geçiren kişi sığ bir suya dalmış olabilir, bir havuza atlama tahtasının dibinde ve altında veya kayaların yakınında bulunmuşsa, veya olay bot gibi bir deniz taşıtı kazası ile ilişkiliyse travma kaçınılmazdır.
Ancak travmadan şüphelenilmedikçe rutin servikal immobilizasyon gereksizdir.
Heimlich gibi manevralar havayolunda bir yabancı cisim şüphesi olduğu durumların haricinde; etkisizdir, aspirasyon için risktir ve ventilasyonda gecikmeye neden olur.
Laboratuvar bulguları :
Lökositoz vardır. Biyokimya testleri genellikle normal düzeydedir, elektrolitler bozulmuş olabilir. Böbrek yetmezliği, karaciğer fonksiyon testlerinde yükseklik ve koagülasyon bozukluğu da saptanabilir. Hipotermik vakalarda CK da bakılmalıdır.
Kardiyak monitörizasyon önemlidir ve EKG’de tehlikeli olabilecek disritmiler, QT uzaması, iskemi görülebilir. Boğulmalarda asistoli görülür, defibrilasyona gerek yoktur. Hastada hipo veya hipertansiyon saptanabilir. Eğer defibrilasyon yapmak gerekirse, vücut ısısı <30ºC ise, ısı >30ºC olana dek defibrilasyonu 3 kez ile sınırlayacak şekilde yapabiliriz ve İV ilaçlardan kaçınmamız gerekir (infrared kulak termometreleri güvensizdir).
Hipoterminin, kalbin kardiyovasküler ilaçlara, pacemaker uyarılarına ve defibrilatöre yanıtsız olabileceği hatırda tutulmalıdır ve teorik olarak uygulanan ilaçların periferik dolaşımda birikerek toksik seviyelere ulaşabileceği de unutulmamalıdır ve bu nedenle hastanın vücut ısısının <30ºC olması halinde İV ilaç kullanımından uzak durulması gerekir.
Hipotermi, hasta ılık suda boğulma tehlikesi geçirse bile, istisnasız tüm boğulma vakalarında düşünülmelidir ve tedavi edilmelidir. Hastanın ateşi, vücut sıcaklığı mümkünse rektal yoldan ölçülmelidir.
Komadaki hastalar^da ısıtma işlemi abartılmamalı, hatta 34ºC’nin üzerinde ısıtılmamalıdır ( saat başı 1-2ºC ısıtmak yeterlidir). Hatta vakaların prognozunda 34ºC’ye dek ısıtma ve ardından 24 saat süre ile orta dereceli hipotermi yararlı bulunmuştur. İzlenecek yol : <30ºC ise aktif ısıtma,30ºC ise pasif ısıtma (hedef <34ºC) yapılmalıdır.
Pulse oksimetre, kapnografi, Arteriyel Kan Gazı tetkikleri de önemli olur : Hipoksemi, hiperkarbi, asidoz görülür. Asidoz sıklıkla yeterli oksijenizasyon ve ventilasyona iyi cevap verir, volüm desteği ve gerektiğinde inotropik ajanlarla tedavi daha güçlenir ve sodyum bikarbonat replasmanına sıklıkla ihtiyaç duyulmaz.
Hastanın ilk çekilen akciğer grafisi normal olabilir, temkinli olmalıyız. Çünkü eğer ilk akciğer grafisi normal diye olay hafife alınırsa, pulmoner hasarın hafife alınmasına neden olabilir çünkü pulmoner ödem ve infiltratlar ilerleyen saatler içerisinde ortaya çıkarlar.
‘’Hasta rahat gözüküyor, takibe gerek yok’’ denmemelidir.
Spontan soluyan hasta, gelişebilecek solunumsal kötüleşme için izlenmelidir. Oksijen desteği ve aralıklı Arteriyel kan gazı takibi gerekmektedir.
Dikkat durum kötüleşecek !
Artmış solunum hızı, yüksek perdeli ronküsler, raller ve hışıltılar, ıslık çıkaran nefes verme (wheezing); gelişmekte olan solunumun daha da kötüleşeceğinin habercisidir.
Boğulma tehlikesi geçiren kişi, aspire ettiğinden çok daha fazla miktarda suyu yutar ve pozitif basınçlı ventilasyon gastrik distansiyonu arttırır. Sonuç olarak, hastaların %60’ı kusar ve gastrik içeriğin aspirasyonu pulmoner hasarı (ARDS, enfeksiyon) daha da kötüleştirir.
Nörolojik bulgular da değişkendir : Hasta asemptomatik de olabilir, aksine irritable olabilir ve konfüze olabilir. Nöbetleri gelişebilir veya koma’da olabilir. KİBAS bulgularının da geç dönemde ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır.
Suda boğulma hastalarına ampirik antibiyotik kullanımı önerilmemektedir. Yalnızca kontamine suda boğulanlarda (kanalizasyon gibi) veya sepsis bulguları gösterenlerde kullanılmalıdır ve bu durumda geniş spektrumlu antibiyotikler tercih edilmelidir.
Damar yolunu açılmalıdır ama , sıvıya gerek yoktur.Sadece çok uzun süreli suda kalma sonucu, suyun dışarıdan yaptığı hidrostatik basınç sonucu, hastalar hipovolemik olabilir, bu nedenle İV sıvı ile takviye edilebilir. Bu amaçla 20mL/kg olarak verilen sıvı (kristalloid), Hipovolemi ve asidozun düzelmesine katkıda bulunur.Çocuk hastalarda İV yol sağlamada başarısız olunmuşsa, intraosseöz yol (İO) düşünülmelidir.
Altta yatan neden non-kardiyojenik pulmoner ödem olduğundan, furosemid genelde endike değildir. Ancak kardiyak outputu arttırmak ve yeterli doku perfüzyonunun sağlamak için inotropik ajanlar (dobutamin gibi) gerekebilir.
Hastayı ısıtma yararlı olacaktır.
Bazı durumlar kötü prognoz işaretidir :
Bir örnek verirsek, hasta çocuksa ve 3 yaşından küçükse, 10 dakika’dan daha fazla suda kalma, kurtarılmanın ardından, 10 dakikadan daha fazla CPR’a maruz kalmışsa, bu durum kötü klinik sonuçlarla ilişkili bulunmuştur. Ayrıca acil servise gelişte hipotermi, ciddi asidoz, reaktif olmayan pupiller, Glaskow Koma Skalası 3, asistoli ve devam eden CPR da kötü prognoz göstergeleri olarak tespit edilmiştir. Tüm boğulma vakaları kötüleşen beyin ödemi riski altındadır, epileptik nöbetler gelişebilir, hastalar bu açıdan da takip edilmelidir. O nedenle Glaskow Koma Skalası iyi derecelendirilmelidir. CPR süresi çok önemlidir. Çünkü düşük vücut sıcaklığında beyin ölümü daha geç oluşabilmektedir. Bu konuda en güvenli parametre vücut sıcaklığı 32-35ºC olana dek devam etmektir çünkü bu değerlerin altında beyin ölümü tanısı tam olarak konamamaktadır. Hipotermik olan vaka ısıtılana ve asistoli 20 dakikadan daha uzun süre devam edene kadar CPR bırakılmamalıdır. Vücut ısısı 32-34ºC’ye ulaştıktan sonra, halen asistoli devam ediyorsa, CPR’ın sonlandırılması düşünülebilir.
Unutulmamalıdır !
Ciddi hipoterminin kliniği ölümü taklit edebilir, Neredeyse 70 dakika sonrasında dönen vakalar bildirilmiş (Bu vakalar <5ºC buzlu suda boğulmuş pediatrik vakalardır.).
Entübasyon ne zaman gerekir ?
Yüksek akım Oksijen desteğine rağmen satürasyon <%90 veya PO2<60mmHg ise pozitif basınçlı O2 gerekir (Çünkü Hedef SpO2 > %94-98 olmalıdır). Spontan soluyan, oda havasında sPO2 >%90 olan veya PaO2>90mmHg olanlarda yalnızca oksijen tedavisi yeterlidir. Uyanık hastada nazal veya yüz maskesi ile destek sağlanabilir ancak gastrik distansiyon, kusma ve aspirasyon riski akılda tutulmalıdır.
Hasta sıklıkla kusar, o nedenle distress gözlenen hastada erken havayolu koruması düşünülmelidir ve genelde respiratuar distressi olan hastada entübasyon’a çabuk geçilebilir. Apneik veya respiratuar bozulma bulguları gösteren hastalarda, havayolu reflekslerinin yokluğunda, önemli kafa/göğüs travması varlığında endotrakeal entübasyon gerekli olabilir. Ayrıca >50mmHg PCO2 değeri de entübasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacını doğuracaktır. Akciğerlere aspire edilmiş sıvı nedeniyle kompliyans azalmıştır, bu durumlarda ventilasyon normalden daha güç olabilir.Bazı durumlarda ( koma ) hiperventilasyon zararlı olabilir. Acil servisde hastalar tüm elbiselerinden arındırılmalı ve olası tramva bulguları açısından değerlendirilmelidir.Travma varlığında hemotoraks ve pnömotoraks gibi hayatı tehdit edici durumları mutlaka dışlanmalıdır. Hastalar ihtiyaten bile olsa en az 1 gece hem gözlem hem de tedavi için hastanede yatırılmalıdır. Taburcu olan hastalarda bile hastanın ve yakınının; gecikmiş pulmoner komplikasyonlar hakkında mutlaka bilgilendirilmesi gerekmekte ve uyanık olmaları söylenmelidir.
Not : Tıbbi bilgiler sadece fikir vermek içindir, kesinlik ifade etmez. Kesin bilgi için ilgili uzman hekimlere başvurunuz.
