by Deprem yaralanmaları ve travmalarında Sağlık yönetimi çok hesaplı,hızlı ve hizmet tıkanmasını önleyecek şekilde yapılmalıdır.
Hedef : Tüm yaralılara tıbbi yardım ulaştırabilmektir.
- Soru : Depremlerde nasıl ve hangi çeşit yaralanmalar daha belirgin oluyor ?
Depremlerde oluşan göçük altında kalma yaralanmalarına, büyük kitlelerin etkilendiği afetlerde daha sık oranda karşılaşırız.
Depremlerde veya bina çökmelerinde; beton kalıpların, eşyaların düşmesi veya çökmesi sonucu enkaz altında kalanlarda en sık karşılaşılan yaralanmalar;
– baş, boyun ve omurga yaralanmaları,
– künt ve penetran ( delici ) toraks, karın yaralanmaları,
– ekstremite kırıkları,
– kompartman sendromları ve
– ezilme (crush) yaralanmalarıdır.
Yaralıların tümü birden çok yaralanması ( politravmalı ) olabilecek olan, standart travma geçiren hasta olarak kabul edilmelidir.
- Soru : Depremlerde göçük altında uzun süre kalmalarda sağlığın idamesi açısından durum ne kadar risk taşıyor ?
Depremlerde göçük altında yaralanmalarda ;
İlk dakikalarda mortalite ( ölüm ) nedenleri: En çok kafa travması sonucu beyin kanamaları, toraks travmaları sonucu akciğer hatta kalp yaralanmaları ve batın travmaları sonucu karın içi ciddi organ ( karaciğer, dalak vs. ) rüptürleri, parçalanmaları, bir çok hematomlar kanamalar nedeniyle olur.
Daha sonraki saatlerde mortalite ( ölüm ) nedenleri: Toz inhalasyonuna bağlı asfiksi ( boğulma ), göğüs kompresyonu, kan kaybına bağlı hipovolemik şok, hipotermi yani ısı düşmesi yani vücudun soğumasıdır.
Günler geçtikçe, günler içinde mortalite nedenleri ise: Su kaybı yani Dehidratasyon, hipotermi-hipertermi, crush ( ezilme ) sendromudur.
Enkaz altında uzun süre kalmak mortaliteyi artırabilir. Yaralanmanın yeri de sağ kalımlarda önemli rol oynar.Torakal ve/veya abdominal travması bulunan hastalarda mortalite riski çok yüksektir. Bu nedenle altın saatler olarak kabul edilen enkaz altındaki ilk 6-8 saat çok önemlidir
Yalnızca ekstremite travması olanlar enkaz altında daha uzun süre ile sağ kalabilir. Ancak bu hastalarda da kompartman sendromları daha ağırdır ve infeksiyon riskleri daha yüksektir; bu hastalarda fasyotomi ve amputasyon sayıları da daha fazla görülür.
- Soru : Depremlerde göçük altında uzun süre kalmalarda ortaya çıkan ezilme ve kompartman sendromu hasta hayatı için ne kadar tehlikelidir ?
Enkaz altında kalan hafif veya ağır kas travması bulunan tüm felaketzedelerde, ezilme sendromu ve akut böbrek yetersizliği gelişmesi riski vardır.
Crush yaralanma: Vücudun bir parçasının iki ağır ya da immobil obje arasında SIKIŞMA sonrasında basınca –kuvvete maruz kalmasıyla oluşur. Ezilme demektir.
Ezilme yaralanması: hafiften orta derecede ağıra kadar gidebilen, Laserasyon, deformite, abrazyon, ağrı ve iskemi gibi hafif yaralanmaları içerir.
Kompartman sendromu: Kasları çevreleyen, fasyalardaki kapalı alanlarda (kompartmanlar) normalde çok düşük olan (0-15 mm Hg) interstisyel ( doku arası ) basıncın yükselmesidir.
Ekstremite travması varlığında, sistemik hipotansiyon ve ekstremitedeki fasiyanın interstisyel basıncının >30 mmHg olması kompartman sendromunu düşündürür.
Artmış kompartman basıncı, mikrovasküler hasar, miyonöral disfonksiyon, sekonder doku hipoksisi ile sonuçlanır.
Fasiyal kompartmanların elastik olmaması sonucu, kan damarları, sinirler ve kas hücreleri hasara uğrar, hipoksi devam ederse hücre nekrozu ( ölümü ) gelişir.
Hipoksi ve ödem safhasında dokudaki iskemi durdurulursa (enkaz altındaki ilk 6-8 saat ) iyileşme oluşur.
Kas dokusunda fonksiyonel bozulma 2-4 saat, irreversible ( geri dönüşümsüz ) fonksiyonel bozulma 4-12 saat sonra oluşur.
Sinir dokuda ise fonksiyonel bozulma 30 dk. sonra anormal fonksiyon, 12-24 saat sonra irreversible ( geriye dönmeyecek şekilde ) bozulma görülür .
Kompartman sendromu bulguları; 5 P ile ifade edilir;
-pain-ağrı,
–parestezi,
–pasif gerilme,
-pressure-basınç,
-pulselessness-nabızsızlık’tır.
Göçük altında geçen süre prognoz açısından bir risk faktörü değildir. Geç dönemde kurtarılabilen hastaların yaşama şansı erken dönemde kurtarılanlara benzer orandadır. Sabırla, enkaz altından insanlar çıkarılmaya gayret edilmelidir.
Kurtarma faaliyetleri felaketten sonra en az 5 gün süre ile devam etmelidir.
- Soru : Depremlerde göçük altında uzun süre kalmalarda ortaya çıkan ezilme ve kompartman sendromunda Böbrek yetmezliği gelişir mi ?
Ezilme (crush) sendromu (CS) ;
Travmanın yol açtığı rabdomiyolize ( kas ezilmesi, parçalanması ) bağlı olarak kas toksinleri kana salınır. Bu toksinler sonucunda hiperkalemi ( POTASYUM YÜKSEKLİĞİ ), hipokalsemi ( KALSİYUM DÜŞÜKLÜĞÜ ), asideminin eşlik ettiği hipovolemik şok, akut böbrek yetersizliği, kalp yetersizliği, solunum yetersizliği, enfeksiyonları içeren, son derece sıkıntılı bir tablo ortaya çıkar..
Rabdomiyolizde çizgili kas hücresi-miyositler içinde bulunan laktik asit, tromboplastin, kreatinin kinaz, nükleik asitler, fosfat, kreatinin, miyoglobin ve potasyum gibi maddeler kan dolaşımına geçer; sodyum, klorür, kalsiyum ve su hücre içine girer; böylece kompartman sendromuna yol açan hücre ödemi gelişir.
Rabdomiyolizin en sık rastlanılan klinik bulgusu, kompartman Crush sendromunun en önemli komponenti, kompartman sendromuna sekonder gelişen hipovoleminin böbrek kanlanmasını bozması sonucu, gelişen akut böbrek yetmezliği (ABY)’dir.
Kaslardan açığa çıkan miyoglobin doğrudan toksik etki ile ve tubuler tıkaçlara yol açarak ABY gelişimine neden olur.
Ayrıca miyoglobinden açığa çıkan demir iyonları, reperfüzyon hasarı, endotoksinler, hiperfosfatemi, hiperürisemi, dissemine intravasküler koagülasyonda Akut Böbrek Yetmezliği ( ABY ) gelişiminde rol alır.
- Soru : Depremlerde üst extremite ( kollar ) ve alt extremite ( bacaklar ) yaralanması açısından bir farklılık ortaya çıkar mı ?
Üst ekstremitelerin yaralanması ile ortaya çıkan ezilme sendromları genelde daha hafif seyreder.
Alt ekstremiteler daha büyük kas gruplarını içerdiğinden dolayı, vücudun bu bölgesine gelen travmalar daha fazla rabdomiyolize yol açma riski taşır .
- Soru : Ezilme sendromlu hastaların laboratuar bulguları farklılık gösterir mi ?
Rabdomiyolizin laboratuvar bulguları ile böbrek yetmezliğinin bulguları birbirine çok benzer. İdrar, miyoglobinüri sonucunda kirli-kahverenklidir (En önemli bulgudur).
*Hiperkalemi, hiperürisemi, hipokalsemi vardır.
*AST, ALT, LDH yüksektir.
*Anemi ( travmatik kanamalara veya hemodilüsyona işaret eder ), lökositoz ( rabdomiyolize veya infeksiyonlara işaret eder ),ve trombositopeni ( dissemine intravasküler kaogülasyona işaret eder ) görülür.
Rabdomiyoliz tanısı için serum CK düzeyi, laboratuar normal değerinin 5 katından daha yüksek olmalıdır.Tanıda klinik bulgular ve EKG faydalıdır.
Rabdomiyolizli hastalarda, başlangıç hafif başlar, ABY başlangıç aşamasında prerenal özelliklidir. Sonraki aşamada ise ağırlaşır, akut tubuler nekroz (ATN) ortaya çıkar.
Enkaz – göçük altında uzun süre kalma ile ABY gelişmesi ve diyaliz ihtiyacı arasında korelasyon saptanmamıştır. Bu iyi bir işarettir.
- Soru : Enkaz – göçük altında iken veya kurtarıldıktan hemen sonra iyi görünen bazı hastalar, malesef hızla kötüleşerek kaybedilebilir. Peki neden enkaz altında ölmedi de, göçük altından çıkarılınca ölebilirler ?
Enkaz – göçük altında iken veya kurtarıldıktan hemen sonra iyi görünen bazı hastalar, malesef hızla kötüleşerek kaybedilebilir (Rescue Death, kurtuluş ölümü ). Bu bir kıstas değildir. Hastanın enkaz altından çıkarılmasından hemen sonra gelişen ölüme kurtuluş ölümü denir.
Peki neden enkaz altında ölmedi de, çıkarılınca öldü ? Çünkü enkaz altındaki iyiliğin temel nedeni, molozun, dış enkaz basıncının kasları tampone edici etkisi ve toksik maddelerin (hidrojen, potasyum, sitokinler) dolaşıma geçmesini önlemesidir. Enkaz altındaki kişinin enkaz altından kurtarılması sonucu, basıncın ortadan kalkması ile plazma ( kandaki ) sıvısı kasların içine süzülerek hipovolemiye ve şoka yol açar ve reperfüzyon hasarı gelişir. Kan volümü azalır, sıvı kaybedilmiştir çünkü.
- Soru : Tedaviye ne zaman başlanmalıdır ?
Felaketzedelerin tedavisine enkazın altında bulundukları dönemde başlanılmalıdır. Bu nedenle kurtarma ekipleri , felaketzedelerin enkazın altındayken bile Hastaneye getirilinceye kadar, hastane öncesi dönemde enkaz altından çıkarılan yaralıya Bakım Standart İleri Travma Yaşam Desteği (Advanced Trauma Life Support, ATLS) protokolleri uygulamalıdır.
Standart İleri Travma Yaşam Desteği’ne oksijen verilmesi, moniitörizasyon, sıkan giysilerin ve mücevharatın kaldırılması ile başlanmalıdır.
Ezilme sendromlu hastalarda ABY gelişimini önlemek veya şiddetini azaltmak için hasta enkaz altından çıkarılmadan tedaviye başlanılmalıdır. Buradaki en önemli ve ilk tedavide :Yaralının hidrasyonu ve alkalinizasyonu ( NaHCO3 ) sağlanılmalıdır.
İlk sıvı tedavisi göçük altında başlamalıdır : Bu amaçla enkaz altında serbest olan ekstremitelerden birine damar yolu açılarak saatte 1 litre hızında (çocuklar için 15-20 ml/kg/saat) gidecek şekilde sıvı infüzyonuna başlanılmalıdır. NaCl, bikarbonat verilir. Potasyum verilmez. Sıvı infüzyon hızı; kurtarma süresine, yaşa, kiloya, travmanın şiddetine, hava sıcaklığına, idrar miktarına, fizik muayene bulgularına göre ayarlanılmalıdır.
- Soru : Hasta, enkazdan çıkarıldıktan sonra ne yapılmalıdır ?
Hasta Enkazdan Çıkarıldıktan Sonra: İlk muayene ve destek için ABCDE şeklinde bir sıralama ile muayene sağlanmalıdır.
*Airway: Havayolunun sağlanması(servikal immobilizasyon ile birlikte)
*Breathing: Solunum ve ventilasyon
*Circulation: Dolaşım ve kanama kontrolü
*Disabilitiy: Nörolojik durum
*Exposure: Elbiselerin çıkartılması uygulanmasıdır.
Belirtilen aşamalar her ne kadar ardı sıra gibi gözükürlerse de, sıklıkla aynı anda yapılırlar.
Enkazdan çıkarılan Yaralının bir sırt tahtası ile sağlık kuruluşuna nakli sağlanmalıdır. Antihiperpotasemik ( potasyum 8’den yüksekse kalsiyum glukonat ) tedaviye başlanır. İnsülin ve dekstroz tedavisi de: Na-K-ATPase pompasının aktivitesinin artırarak potasyumu hücre içine sürükler. Ayrıca verilecek Sodyum bikarbonat tedavisi, kan pH’sını yükselterek hücre dışı alandaki potasyumu hücre içine sürükler. Ayrıca verilecek olan Beta-2 adrenerjik agonistler ( albuterol ve salbutamol ) de, insüline benzer şekilde, Na-K-ATPase pompasının aktivitesini artırarak ve potasyumu hücre içine sürükleyerek etki gösterir.
Tedavide hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın, acil hiperpotasemi tedavisinin sonucunu izlemek için sık olarak EKG kontrolleri yapmalıdır.
Ezilme sendromlu hastalarda enfeksiyonlar, en sık rastlanan komplikasyonlardan biridir. Özellikle künt ve penetran travmalı hastalarda doğrudan veya dolaylı yoldan ölüme en sık katkıda bulunan ( en az % 70 ) faktördür. Tetanus da çok büyük tehlikedir.
Tüm crush sendromluların 1/3’ünde ABY gelişir. Bu durumda morbidite ve mortalite % 40’lara çıkabilir.
Acil poliklinikte çok sayıda ağır yaralı hasta ile karşı karşıya kalınırsa, tıbbi acil hizmet öncelikle daha yakın yerleşim merkezlerinden gelen hastalara verilmelidir.
- Soru : Şiddetli depremlerin, geçici veya kalıcı psikolojik etkileri nasıl bertaraf edilmelidir?
Şiddetli depremlerin, geçici veya kalıcı psikolojik etkilere yol açabileceği bilinmekte, bu psikolojik etkilerin kalıcı olmaması için hekim’e ve onun önerisiyle psikologlara erken başvuru, erken müdahale sağladığı için, çok önemlidir.
Şu anda içinde bulunduğumuz sıcak deprem ortamında, bir çok vatandaşımız bu travmayı yaşıyor, Tüm Türkiye ise adeta tek nefes olmuş, dua ediyor, ‘’ ne yapabiliriz ? ’’ sorusunu belki de deprem bölgesi dışındaki vatandaşlarımız, ilk defa her gün binlerce kez kendilerine soruyorlar, çareler arama yoluna gidiyorlardır.
Yakınlarını, en sevdiklerini kaybeden, ağır psikolojik travma altında olan vatandaşlarımızın, yaralar soğuyunca kalıcı bir psikolojik travma altında hayatını devam ettirmesini önlemek, en önemli amaçlardan biri olmalıdır.
Burada en önemli görev, psikiyatri uzman hekimlerimize ve onların gözetimi ile görev yapmaları gereken psikologlara düşmektedir. Geçirilmiş bu büyük deprem travmasının psikolojik etkileri ile baş edemeyen vatandaşlarımız, kesinlikle psikiyatri uzmanlarından bu konuda yardım almalıdırlar.
*KAYNAKLAR
1.Eaton BD et al: Animal cadaveric models for advanced
travma life support training. Ann Royal Coll Surg Engl
72:135, 1990
2.Ege R: Kitlesel Yaralanmalar ve Tedavi Planı (Disaster
Planning). Kaza ve yaralanmalarda ilk ve acil yardım.
Emel Matbaacılık Sanayii, Ankara, 1981, s: 266-270
3.Belter OS, Rubinstein i. Management of schock and
acute renal failure in causalties suffering from the crush
syndrome.Ren Fail1997; 19(5): 647-53
4.Göçük Altından Çıkan Hastaya Yaklaşım. Yrd.Doç.Dr.SEVDEGÜL KARADAŞ YYÜ TIP FAKÜLTESİ ACİL TIP AD, ATUDER
Uzm. Dr. Ali COŞKUN
Ordu Tabip Odası Başkanı
