MAKROAMİLAZEMİ

Hiperamilazemi dolaşıma artmış amilaz girişi
ve/veya enzimin metabolik klirensinin azalmasıyla
oluşur.
Hiperamilazeminin pankreas, tükürük bezi,
pankreastükürük bezi kaynaklı ve
makroamilazemi olmak üzere dört ayrı tipi vardır.
Pankreatik hiperamilazemi genellikle pankreas hasarı veya intestinal amilaz emilimini artıracak barsak bütünlüğünde bozulma (enfarkt veya
perforasyon) durumunda oluşurken, tükürük bezi
kaynaklı hiperamilazemi tükürük bezi hastalıkları
yanında kronik alkolizm, postoperatif stres (özellikle koroner bypass ameliyatı sonrası), laktik
asidoz, diyabetik ketoz, anoreksiya nervoza,
bulumiya ve malignitelerde de görülebilir.

Serum enzimlerinde artış olması genellikle patolojik durumlarla beraber olsa da nadiren
markroenzim olarak bilinen benign bir durumu
gösterebilir.
Makroamilazemi : Serum amilazının
immünoglobulinlerle çökmesi ile yüksek moleküler ağırlıklı komplekslerin serumda oluştuğu izole
biyokimyasal bir anormalliktir.
Genel populasyonda makroamilazemi prevalansı % 1’dir
ve artmış amilaz seviyesine sahip hastalarda sıklıkla atlanmaktadır.

Amilaz/kreatinin oranı ölçümleri akut pankreatit tanısında önemlidir. Pankreatitte ilk 2-10. saatte artmaya (normalin 4-6 katı) başlayan amilaz 12-48 saatte maksimuma ulaşır ve 3-4 gün içinde tekrar normale döner. Tükürük kökenli amilaz izozimi IgG, IgA ve diğer yüksek molekül ağırlıklı plazma proteinleri ile kompleks oluşturur. Bu komplekslerin molekül ağırlığı çok büyük olduğu için(>200 000) glomerüllerden filtre olamaz. Serumda amilaz aktivitesi 6-8 kat artar. İdrarda amilaz düşük bulunur.

Belli belirsiz bir karın ağrısı için yapılan Biyokimyasal incelemede amilaz yüksekliği dışında (600 U/L, Normali 28-100 U/L) anormal bulgu yok ise ( lipaz, CRP değeri normal ), Parotis’de ve  Abdominal ultrasonografide ve batın bilgisayarlı tomografisinde patolojik bulguya rastlanmaz ise,  İdrar amilazı 200 IU/L ise, MAKROAMİLAZEMİ tanısı konulabilir.
Makroamilazemi, akut pankreatit ile sık karışan bir hastalık olup, malesef  ilk akla gelen tanılardan biri olmamakta hastalar gereksiz tetkik ve tedavilere maruz kalmaktadır. Çünkü serum amilazı ; sıvı elektrolit bozuklukları, serebrovasküler hastalık, solunum ve kalp hastalıkları, hepatobiliyer hastalıklar, diabetes mellitus, peptik ülser, böbrek-over-gastrointestinal sistem maligniteleri, intra ve ekstraabdominal cerrahiler, travma, dislipidemi, feokromasitoma, multipl miyelom, organ transplantasyonları, infeksiyonlar ve ailesel hiperamilazemi gibi birçok durumda yüksek bulunabilmektedir. Bunun yanında birçok ilaç pankreatit veya amilaz yüksekliğine ( alkol alımı, aspirin, kodein, tiazid ve furosemid grubu diüretikler, ibuprofen, indometazin, oral kontraseptifler, valproik asit, nitrofurantoin, captopril, narkotik analjezikler )neden olabilir.


Makroamilazeminin temel klinik önemi, yalancı pankreatit tanısına neden olabilmesidir. Normal kantitatif amilaz ölçüm yöntemleriyle immünoglobulinle bağlı makroamilazın normal amilazla ayırımı olası değildir. Serum amilazının artmasına karşın, serum lipazı normalse makroamilazemiyi destekleyici bulgu olarak düşünülebilir fakat spesifik değildir.
Amilazın dolaşımdaki klirensi renal yolla olur ; serum amilaz akitivitesindeki artış, idrar amilaz aktivitesini artırır. Serum amilazı ile karşılaştırıldığında idrar amilazı daha yüksek konsantrasyonlara ulaşır ve daha uzun süre kalıcıdır. Fraksiyone amilaz klirensi (amilaz/kreatinin klirens oranı) %1.8-3.2 arasıdır, makroamilazemiye bağlı hiperamilazemilerin ayırıcı tanısında yararlı olabilir.

Akut pankreatit sırasında idrar amilaz değeri de yükselir ve bu oran artar. Makroamilazın renal klirensi düşük olduğu için idrarla atılımı azalır ve fraksiyone amilaz klirensi (<%1) düşük bulunur ve makroamilazı belirlemeye yardımcı olur.


Lipaz değerlerinin normal olması, amilaz-kreatinin klirensinin düşük olması, görüntüleme yöntemlerinde pankreasın normal bulunması, amilaz yüksekliğinin takiplerde devam etmesi, amilazı yükseltecek başka nedenlerin bulunmaması sonucunda  makroamilazemi tanısı konur.
Makroamilazemi, hiperamilazemi yapan nedenlerden biri olup, amilaz yüksekliği saptanan hastalarda ilk düşünülmesi gereken tanılardan biridir.

Birçok organ ve dokuda bulunan amilaz enziminin serum ve idrardaki komponenti baskın olarak
pankreas (P-tipi) ve tükürük ( saliva ) bezi (S-tipi) kaynaklıdır. Kan amilaz aktivitesi normalde düşük ve sabittir. Serum amilazı; daha önce de belirttiğimiz gibi sıvı elektrolit bozuklukları, serebrovasküler hastalık, solunum ve kalp hastalıkları, hepatobiliyer hastalıklar, diyabetes mellitus,peptik ülser, böbrek-over-gastrointestinal sistem maligniteleri, intra ve ekstraabdominal cerrahiler, travma, dislipidemi, feokromasitoma, multipl miyelom, organ transplantasyonları, enfeksiyonlar, etnik hiperamilazemi, kronik pankreatik kaynaklı patolojik olmayan hiperamilazemi ve ailesel hiperamilazemi gibi birçok durumda yüksek bulunabilmektedir. Bunun yanında birçok ilaç da pankreatit ve amilaz yüksekliğine neden olabilir.
Pankreatik ve/veya tükürük bezi tutulumu olmadan renal yetmezlik veya makroamilazemi gibi amilazın azalmış metabolik klerensi durumlarında da hiperamilazemi oluşabilmektedir.
Makroenzimler fizyolojik veya patolojik durumlarda, serumda bulunan yüksek moleküler ağırlıklı ve bağlı olmayan enzimlere göre daha uzun yarılanma ömrüne sahip serum enzimleridir.

Makroenzimlerin hastalığa neden olduklarına veya tedavilerinin gerektiğine dair herhangi bir bilgi yoktur. Fakat bazı immünoglobulinlerle kompleks yapmış enzim bozuklukları, otoimmün hastalıklar veya malign lezyonlarla beraber olabilir.

İmmünoglobulinlerle kompleks yapmış enzim bozuklukları, total serum enzim seviyelerinde izole ve sıklıkla persistan artışla karakterizedir. Genellikle iyi huylu nedenlere bağlı artmış serum enzim seviyelerinin sebebini bulma amaçlı invaziv ve pahalı testlerden kaçınılmalıdır.
Makroamilaz klinik ve laboratuvar olarak sağlıklı bireylerde en sık bildirilen ilk makroenzimdir.

Makroamilazlar, genelde S-tipi amilazın IgG veya IgA ile oluşturduğu komplekslerdir; büyük boyutları nedeniyle böbrek glomeruluslarından geçemezler ve plazmada tutulurlar. Böylece plazmadaki amilaz aktivitesini üst referans sınırın 2 ile 8 misli kadar artırırlar. Sıktır, selim bir durumdur, tedavi gerektirmez. Bazen otoimmün hastalıklar dahil çeşitli hastalıklara eşlik edebilir.

Makroamilaz, doğal veya iyatrojenik olarak oluşur.

Doğal oluşan makroamilaz, IgA veya IgG tipi immünoglobulinle bağlanmış amilaz molekülünden (P veya S izoenzimi veya her ikisi) müteşekkil bir komplekstir. Bu formdaki makroamilaz aylarca, hatta yıllarca kanda dolaşır; serum amilazı normal veya artmıştır. Doğal oluşan makroamilaz, normoamilazemililerin yaklaşık
% 1’inde, makroamilazemililerin ise yaklaşık % 2.8’inde bulunur.

İyatrojenik makroamilaz ise, amilazın enzim-substrat kompleksidir ve intravenöz olarak yüksek moleküler ağırlıklı glikoprotein veya polisakkarit infüzyonuyla oluşur, geçidir.

Makroamilazemi tanısında polietilen glikol 6000 ile çökme testi kullanılarak makroenzimlerin tespiti de tanıya yardımcı olmaktadır. Ancak hastada lipaz değerlerinin normal olması, fraksiyone amilaz klirensinin düşük olması, görüntüleme yöntemlerinde pankreasın normal olması, amilaz yüksekliğinin sebat etmesi, böbrek yetmezliği gibi amilazı yükseltecek başka nedenlerin bulunmaması hastadaki amilaz yüksekliğinin makroamilazemiye bağlı olduğunu düşündürür ; ek ve gereksiz sayılabilecek tetkikler yapılmaz.
Amilaz yüksekliği olan makroamilazemili hastalarda beraberinde pankreatit düşündürecek karın
ağrısı tanıda karışıklığa neden olabilir.
Makroamilazeminin tespiti, yanlış akut pankreatit tanısını ve bu yöndeki gereksiz tanı ve tedavileri önler.
Makroamilazemili hastalarda karın ağrısı olması sürpriz değildir, çünkü bu hastalardaki amilaz ölçümünün primer nedeni zaten karın ağrısı şikâyetidir. Sonuç olarak; makroamilazemide tekrarlayan ölçümlerdeki yüksek serum amilaz seviyesine rağmen pankreas veya tükürük bezi hastalığına ait herhangi bir kanıt bulunamayabilir. Bu anormalliğin bilinmesi, gereksiz tanısal tetkiklerin ve gereksiz pankreatit tedavisinin önüne geçebilir.

Makroamilazeminin erken tanısı, pankreatit tanısına yönelik gereksiz tetkik ve tedaviler açısından önleyici olabilir.

Genelde normal serum amilaz düzeyi maksimum 100-135 U/L olmalıdır. İdrarda amilaz düzeyi ise 1 saatte toplanan idrarda veya 24 saatte toplanan idrarda ölçülür.  Normalde 1 saatte toplanan idrarda 25 U’i geçmemelidir.