CRP tek başına kullanılmaz ! İyi bir anamnez, detaylı bir fizik muayene, kanda ESR, WBC ve PCT ( prokalsitonin ) ; CRP ‘yi anlamlı kılar !

CRP tek başına kullanılmaz !  İyi bir anamnez, detaylı bir fizik muayene, kanda ESR, WBC ve PCT ( prokalsitonin ) ; CRP ‘yi anlamlı kılar !

C-reaktif protein (CRP) ; karaciğer tarafından üretilen bir akut faz proteinidir. Doku inflamasyonu gelişen her durumda, immün hücrelerden salınan sitokinlerden, interlökin-1, tümör nekroz faktör ve özellikle interlökin-6 aracılığı ile üretimi uyarılır; klasik yoldan kompleman yolunun aktivasyonu ve fagositozun uyarılmasından sorumludur.

Genellikle akut sistemik bir inflamasyonun klinik belirteci olarak kullanılan CRP, bakteriyel infeksiyonlar başta olmak üzere, infeksiyon hastalıklarının çoğunda artar. Bununla birlikte, serum CRP düzeyi, infeksiyon hastalıkları dışında akut inflamasyona yol açan travma, romatolojik hastalıklar, yanıklar, doku hasarı gibi durumlarda da önemli ölçüde yüksektir .

CRP; inflamatuar süreçlerde en hızlı artan ve iyileşme durumunda da en hızlı düzelen akut faz reaktanıdır. C-reaktif protein düzeyi; anemi, polisitemi, eritrosit şekli, plazma protein düzeyi, yaş, cinsiyet gibi durumlardan etkilenmez. Özellikle bakteriyel infeksiyonlar saatler içinde CRP değerinin yükselmesine yol açar. Yarı ömrünün (<24 saat) kısa olması nedeniyle infeksiyon hastalıkları için antimikrobiyal tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde sıklıkla kullanılır.

Konsültasyon istemlerinin en önemli nedenlerinden biri, herhangi bir nedenle CRP yüksekliği tespit edilen hastalarda olası bir infeksiyon hastalığının varlığının araştırılması olmaktadır.Genellikle, CRP yüksekliği tespit edildiğinde ilgili branştan konsültasyon istenen hastaların sadece yaklaşık %40’ının gerçekten bir infeksiyon hastalığına sahip olduğu tesbit edilmiştir.

Serum CRP yüksekliği, infeksiyon hastalıkları tanısında önemli bir gösterge olmakla birlikte, infeksiyon hastalıkları dışında inflamasyonla seyreden birçok durumda da karşımıza çıkmaktadır . Bu nedenle infeksiyon hastalıklarında serum CRP düzeyi, tanıdan daha çok tedavi takibinde kullanılan önemli bir göstergedir.

Ancak ülkemizde, sağlık hizmeti verilen her kurumda, CRP yüksekliği olan her hastada öncelikle infeksiyon hastalıklarının dışlanması beklenmekte, bu nedenle ilgili uzmanlarının CRP yüksekliği olan hastaları değerlendirme zorunluluğu ortaya çıkmaktadır. Ancak yapılan bu çalışmada, çalışma dönemi içinde değerlendirilen hastaların yarısından fazlasında bir infeksiyon odağı saptanmadığı tesbit edilmiştir. Ayrıca bu ve benzeri çalışmalar ile hekimliğin temeli olan hastadan alınan öykü ve fizik muayene bulgularının, olası infeksiyon hastalığını göstermede serum CRP değerine göre daha önemli olduğu bir kez daha gösterildi. Zira CRP yüksekliği olan hastaların yarısından fazlasında infeksiyöz odak saptanmazken, öyküsünde infeksiyon hastalığı ile uyumlu bir semptomunun bulunması ve pozitif bir fizik muayene bulgusunun olması infeksiyon varlığı ile anlamlı düzeyde ilişkili bulunmaktadır.

Serum CRP düzeylerinin infeksiyon hastalıklarının tedavi ve takibinde önemli bir biyo-belirteç olduğunu gösteren birçok çalışma mevcuttur. Yapılan bir meta-analizde toplumda görülen pnömonilerde en iyi kanıt, doğruluğu ve düşük maliyeti göz önüne alındığında, ayaktan tedavi süresinin belirlenmesinde tercih edilen biyo-belirteç olarak CRP’dir. Bununla birlikte sistematik bir derlemede bakteriyemisi olan yaşlı hasta grubunda CRP yüksekliğinin, prokalsitonin düzeyine göre daha az yardımcı olabileceği bildirilmiştir.

Başka bir sistematik derlemede, çocuk hastalarda CRP yüksekliğinin piyelonefrit ile sistit ayrımında anlamlı olmadığı gösterilmiştir. Bu çalışmalar , CRP’nin, infeksiyon hastalıklarında, tanıdan çok tedavi takibinde yararlı olduğunu desteklemektedir.

İnfeksiyon hastalıkları dışında, inflamasyona yol açan birçok hastalık CRP yüksekliğine sebep olabilmektedir. Yapılan çalışmalarda kronik böbrek hastalığı olanlarda CRP yüksekliği görüldüğü , CRP yüksekliğinin kardiyovasküler mortalite ile ilişkili olduğu bildirilmiştir . İskemik serebrovasküler olay geçiren hastalarda, kolorektal kanser, endometrial kanser gibi birçok kanser türünde CRP yüksekliği görüldüğü saptanmıştır. Literatürde infeksiyon hastalığı olmayan malignite hastalarında CRP’nin yükselebileceği, hatta CRP düzeylerinin metastatik malignite hastalarında prognostik faktör olarak kullanılabileceği bildirilmektedir. Depresyonu olan hastalar üzerine yapılan bir meta-analizde, depresyona eşlik eden düşük dereceli inflamasyona sekonder CRP yüksekliğinin eşlik ettiği gösterilmiştir. Obezite de, Yüksek rakımlara tırmanma da başlı başına bir CRP yüksekliği nedenidir. Bu nedenle CRP yüksekliği olan hastalarda, bir infeksiyon hastalığını dışlamak öncelikli amaç olmamalı diğer olası nedenler de dikkate alınmalıdır.

Yapılan Çalışmada, sadece detaylı anamnez ve fizik muayene ile CRP yüksekliği olan hastaların çoğunda infeksiyon hastalıklarının dışlanabileceği gösterilmiştir.

Herhangi bir nedenle bakılan serum CRP değeri normalin üstünde bulunan hastalarda, ilgili uzmandan konsültasyon istenmeden önce, detaylı bir anamnez, sistem sorgulaması ve fizik muayene ile olası bir infeksiyon hastalığı dışlanabilir. Böylece gereksiz konsültasyon istemleri de engellenebilir. Ne yazık ki günümüzde klinisyenler, gelişen teknoloji olanakları ile birlikte, hastayı klinik olarak değerlendirmeden önce laboratuvar bulguları ile tanı koymayı benimsemektedirler. Sonuç olarak; hastalara tanı koymada yapay zekanın yerinin tartışıldığı günümüzde yaptığımız çalışma bize gösteriyor ki hastaların şikayetlerinin dikkatle dinlenmesi ve detaylı yapılan fizik muayene hala önemini korumaktadır ( 4 ).

Yapılan başka bir prospektif çalışmada çocuklarda akut hematojen osteomiyelitin tanı ve takibinde eritrosit sedimantasyon hızı (ESR), C-reaktif protein (CRP) ve beyaz kan hücresi (WBC) sayısının klinik değerleri karşılaştırılmıştır.

Başka bir çalışmada Bakteriyolojik olarak akut hematojen osteomiyelit tanısı doğrulanan, yaşları 2 hafta ile 14 yıl arasında değişen 44 çocuk incelenmişdi. Vakaların 39’undan (%89) Staphylococcus aureus, 3 vakadan (%7) Haemophilus influenzae tip b, 1 vakadan (%2) pnömokok ve 1 vakadan (%2) mikroaerofilik streptokok sorumluydu. ESR başvuru sırasında ve tedavinin 3, 5, 7, 10, 14, 19 ve 29. günlerinde ölçüldü ve CRP, ESR ile aynı günlerde ve ayrıca 2, 9, 12, 17. günlerde ölçüldü. ve 23. Başvuru anında ve 5, 10, 19 ve 29. günlerde WBC sayımı incelendi.

Vakaların %92’sinde başlangıçta ESR yükselmişti (> veya = 20 mm/saat); ortalama değer 45 mm/saat idi ve en yüksek değerlere (ortalama 58 mm/saat), 3 ila 5. günlerde ulaşıldı. Bundan sonra seviyeler yaklaşık 3 hafta içinde (ortalama 18 gün) yavaş yavaş normale döndü.

Olguların %98’inde başvuru sırasında CRP yüksekliği (> 19 mg/L) vardı, ortalama değer 71 mg/L idi. Zirve CRP değerine 2. günde ulaşıldı (ortalama 83 mg/L). Düşüş çok hızlı oldu ve normal değerlere bir hafta içinde (ortalama 6,9 gün) ulaşıldı.

Başvuru sırasında çocukların yalnızca %35’inde lökositoz (WBC’ler > 12 x 10(9)/L) olduğundan, WBC sayımı akut hematojen osteomiyelitin zayıf bir göstergesiydi.

Akut hematojen osteomiyelitli hastalarda CRP’nin ESR’den anlamlı derecede daha hızlı artması ve özellikle daha hızlı azalması, verilen tedavinin etkinliğini göstermektedir ve CRP ; iyileşmeyi ESR veya WBC sayısından daha duyarlı bir şekilde tahmin etmiştir ( 1 ).

C-reaktif protein (CRP), inflamasyona akut faz yanıtının en iyi göstergelerinden biridir. CRP metabolizmasının hızlı kinetiği inflamasyonun derecesine yakından paralel görünmektedir. Bu çalışmada, parapnömonik ampiyemli çocuklarda tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde CRP, eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) ve beyaz kan hücresi sayısının (WBC) klinik değerleri ortaya konmuştur. Otuz sekiz çocuk ileriye dönük olarak incelendi.

Tüm hastalarda hastaneye başvurdukları gün CRP düzeyi yüksekti. Antibiyotik tedavisi ile serum CRP düzeyleri ilk günlerde hızla düştü ve komplikasyonsuz seyreden 32 hastada seri CRP düzeyleri her ölçümde progresif olarak düştü. Hastaneden taburcu oldukları gün dört hasta dışında hepsinin CRP düzeyleri normaldi.

Hastaneye kabul edildiği gün tüm hastalarda ESR de yüksekti. Antibiyotik tedavisine rağmen ESR tüm hastalarda ilk birkaç günde artmaya devam etti ve 3. günde en yüksek değerlere ulaştı. Hastaneden taburcu oldukları gün sadece üç hastanın ESR düzeyi normaldi. Komplike bir seyir izleyen altı hastada, başlangıçtaki düşüşten sonra CRP düzeyleri, ESR ve WBC sayısından daha erken yükselmeye başladı.

Plazma CRP düzeyi sadece parapnömonik ampiyemin tanısında değil aynı zamanda tedaviye yanıtın yönetiminde de duyarlı bir belirteçtir ( 2 ).

Akut alt solunum yolu enfeksiyonu olan hastalarda beyaz kan hücresi sayımı (WBC), prokalsitonin (PCT), C-reaktif protein (CRP) ve eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) düzeylerini ve bunların birleşik tespitinin değerini araştırmak için yapılan çalışmada : 218 hasta incelendi.

WBC, PCT, CRP ve ESR’nin tek başına değil de, birlikte saptanması, alt solunum yolu enfeksiyonu olan hastalarda komplikasyonların ortaya çıkmasının tahmin edilmesinde önemli bir prognostik değere sahiptir. Gözlem grubunda hastanede kalış süresi kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı bir farkla anlamlı derecede daha uzun bulundu (P<0.05). Gözlem grubundaki kombine plevral efüzyon yüzdesi , kontrol grubundan daha yüksekti ve istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardı.

PCT, 116 amino asitten oluşan kalsitoninin bir peptid öncüsüdür. Tiroid bezinin parafoliküler hücrelerinde kopyalanır ve üretilir, stabildir ve kolayca tespit edilebilir. Fizyolojik olarak PCT kan dolaşımına salınmaz. Bu nedenle, sağlıklı insanlarda serum PCT düzeyi son derece düşüktür; çoğunlukla <0,5 μg/L iken, 0,5 μg/L’den fazlası organizmada önemli bir enfeksiyon olarak kabul edilebilir. PCT düzeyinin enfeksiyonun ciddiyeti üzerinde yakın bir etkisi vardır ve aynı zamanda hastalığın prognozunu belirlemede yüksek klinik değeri ortaya koyduğu rapor edilmiştir.

Organizmada enfeksiyon olması durumunda PCT, inflamatuar faktörler tarafından iki ila üç saatlik uyarımdan sonra yükselebilir ve enfeksiyonun yaklaşık 24 saatinde zirveye ulaşır. PCT özellikle bakteriyel enfeksiyonları olan hastalarda yükselirken, bakteriyel olmayan enfeksiyonlarda genellikle yükselmez. Bu nedenle PCT’nin bakteriyel enfeksiyonların teşhisinde yüksek özgüllüğü ve duyarlılığı vardır ve erken tespit edilebilir. Bu çalışmada, gözlem grubundaki PCT düzeyinin kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek olması, PCT’nin vücudun inflamatuar yanıtına, özellikle şiddetli inflamatuar yanıtına, daha yüksek düzeyde bir artışla hızlı bir şekilde yanıt verebileceğini göstermektedir.

Akut toplum kökenli alt solunum yolu enfeksiyonlarının tipik klinik semptom ve bulguların olmaması durumunda hastalığın ayırıcı tanısı zordur.Bu amaçla, zamanında ve doğru bir şekilde teşhis edilmesi zordur. Akut toplum kökenli alt solunum yolu enfeksiyonlarının tanısı, klinik tedavi sonrası prognoz açısından çok önemlidir.Beyaz kan hücresi sayısındaki (WBC) değişiklikler ve inflamatuar belirteçlerin ekspresyonu, organizma enfeksiyonu ile açıkça ilişkilidir; bunlar, enfeksiyonun belirlenmesinde önemli göstergelerdir. Organizmanın inflamatuar yanıtı. Organizmada inflamatuar yanıtın varlığını ve ciddiyetini belirlemede büyük klinik değere sahiptirler. Klinik olarak en yaygın kullanılan göstergeler WBC, PCT, CRP ve ESR’dir.

Kan rutinindeki WBC, sigara içme, fiziksel çalışma ve yorucu egzersiz gibi fizyolojik faktörlere ve çevresel faktörlere duyarlıdır ve refleks olarak ancak sınırlı ölçüde artacaktır.Günümüzde WBC, çeşitli enfeksiyonların gözlemlenmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Organizmada bakteriyel enfeksiyon olması durumunda enfeksiyon derecesi ile pozitif korelasyonla WBC düzeyi hızla artacaktır. WBC seviyesi ayrıca bazı bakteriyel olmayan enfeksiyonlarda da yükselirken, viral veya diğer enfeksiyonlarda normal veya daha düşüktür. Bu nedenle, WBC tek başına inflamatuar reaksiyonların tanısında yüksek özgüllüğe ancak düşük duyarlılığa sahiptir.Bu çalışmada, gözlem grubunda klinik tedavi sırasında ciddi bir inflamatuar yanıta işaret eden komplikasyonlar meydana geldi ve WBC düzeyi, diğer hastalara göre anlamlı derecede yüksekti. kontrol grubu, klinik literatürde bildirilenlerle tutarlıdır.

Günümüzde akut toplum kökenli alt solunum yolu enfeksiyonlarının tanısında önemli bir gösterge CRP düzeylerinin saptanmasıdır. Bir akut faz reaksiyon proteini (APRP) olan CRP, fizyolojik durumda çok düşük seviyelere sahiptir ve seviyeleri, inflamatuar yanıt sırasında hızla yükselerek yaklaşık 36-50 saatte zirveye ulaşabilir. Bu nedenle enfeksiyonun erken teşhisinde PCT’nin yanı sıra CRP de bir diğer göstergedir. Ancak PCT’ye kıyasla enfekte olmayan ve stresli durumlarda bile yükselebilme yeteneği gibi bazı sınırlamaları vardır ve yalnızca inflamasyonun başlangıcından 12 saat sonra yükselmesi klinik olarak anlamlıdır ve bu da klinik özgüllüğünü etkiler.Bir çalışma,CRP seviyeleri ile enfeksiyon derecesi arasında pozitif bir korelasyon olduğunu göstermiştir. Bu çalışmada komplikasyon gelişen gözlem grubundaki CRP düzeyleri komplikasyon gelişmeyen kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksekti ve bu durum klinik çalışmalarla tutarlıydı.

ESR, inflamatuar hastalıkların tanısı için spesifik olmayan bir göstergedir ve organizmada inflamasyon varlığında kırmızı kan hücrelerinin örtüşmesine yol açabilir. Sonuç olarak kırmızı kan hücrelerinin direnç alanı azalır ve bu da ESR düzeylerinde artışa yol açar. Ancak ESR seviyelerindeki değişiklikler, kırmızı kan hücrelerinin sayısı, hemoglobin içeriği, trigliserit seviyeleri vb. gibi çeşitli faktörlerden etkilenir. Genellikle tek başına klinik teşhis için kullanılmaz, sıklıkla rutin gibi diğer belirteçlerle kombinasyon halinde uygulanır. kan ve CRP seviyeleri. Bu çalışmada komplikasyon gelişen gözlem grubunda ESH düzeyleri komplikasyon gelişmeyen kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulundu ( 3 ).

1. 1994 Jan;93(1):59-62. Serum C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate, and white blood cell count in acute hematogenous osteomyelitis of children ; L Unkila-Kallio ve ark.
2. Turk J Pediatr. 2003 Oct-Dec;45(4):311-4.C-reactive protein: a sensitive marker in the management of treatment response in parapneumonic empyema of children. Embiya Dilber ve ark.
3. Pak J Med Sci. 2024 Jan-Feb; 40(3Part-II): 405–409. doi: 10.12669/pjms.40.3.7699.PMCID: PMC10862452.PMID: 38356842. Changes in the levels of WBC count, PCT, CRP and ESR in Patients with acute Community-acquired Lower Respiratory tract infections and their diagnostic value. Na Li ve ark.
4. Klimik Dergisi. 2024; 37: 50-3. Bir Üniversite Hastanesinde C-Reaktif Protein Yüksekliği Nedeniyle İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniğine Konsülte Edilen Hastaların Değerlendirilmesi. Elif Betül Koşar ve ark.