by Değerli Cumhurbaşkanımız Sayın Recep Tayyip ERDOĞAN, ülkemizin her sorununa hassasiyet gösterdiği gibi, dünyamızdaki kanatsız melekler olan Down sendromlu yavrularımız ve kardeşlerimiz için bu dünyada ülkemiz için umut kaynağı olmuştur. Geçtiğimiz yıllarda Cumhurbaşkanımız Recep Tayyip Erdoğan, 21 Mart Dünya down sendromu Farkındalık Günü dolayısıyla down sendromlu çocukları Cumhurbaşkanlığı Külliyesi’nde kabul etti. Bu yavrularımızın ebeveynlerine yönelik dile getirdiği öğütler , çekilen sıkıntıları görülmez yapmıştır.
“Ben, bu yavrularımızla birlikte özellikle anne ve babalarını da tebrik ediyor ve kutluyorum. Allah yar, yardımcınız olsun. Çünkü sizlerin gerçekten bir anne ve bir baba olarak bu yavrularınızla ilgilenmeniz her şeyin ötesinde, bir dünya ve ahiret ecrini kazandıracaktır. Ben, bu dünyadakinden öte ebedi alemdeki mükafatınızın ne denli büyük olduğuna inanıyorum. Rabbimizin bu noktada bize müjdeleri var, sevgili Habib’in müjdeleri var.”
Gerçekten de bu yavrularımızın anne ve babaları elleri öpülesi insanlar. Şimdi bu hastalığı tıbbi olarak anlamaya çalışalım :
Down Sendromu ( Trizomi 21 = mongolizm ) :
İngiliz bilim adamı John Langdon Down 1866 yılında, özel bir grup çocuğun diğer çocuklardan yüz ve vucut şekili olarak faklı olduğunu ve zeka problemleri yaşadıklarını gözlemledi ve bu konuda bir makale yayınladı. Fakat ne yazık ki bu bilim adamı, belki de ne kadar ırkçı bir davranışa neden olacağını bilemeden, sırf bu çocukların gözlerinde epikantus çentiği olduğu için, bunlara MONGOL İDİOT’lar dedi ( Mongolizm ).
Bu durumun kromozomal anormalliklere bağlı olduğu çok sonraları 1930 yılında ve daha sonra 1959 yılında ayrı ayrı bilim adamlarınca ortaya konmuştur. Bilindiği gibi Yüce Yaratıcı, İnsanı 23 çift olmak üzere toplam 46 kromozomla yaratmıştır. Bunların yarısı anneden diğer yarısı ise babadan gelir. 22 kromozomun tamamı kadın ve erkelerde aynıdır. Bu kromozomlar somatik kromozomlardır ve vücut faaliyetlerinin kontrolünden sorumludurlar ve bunlara daha bilinen bir adlandırmayla otozomal kromozomlar denir. Cinsiyeti yani kadın mı erkek mi olunacağı ise 23. Kromozomun tipinden anlaşılır ve buna da sex yani cinsiyet kromozomu denilir. Bu durum kromozomları mikroskop altında inceleme ile ortaya konulur ki buna da KARYOTİPLEME denir. Karyotiplemeye göre erkeğin karyotipi 46 XY, kadının karyotipi ise 46 XX’dir. Bir kromozom çiftindeki anneden ve babadan gelen kromozomlar aynı geni kodlarlar.
Bilindiği gibi vücuttaki tüm hücreler bölünerek çoğalırlar. Erkekte testis ve kadındaki overlerde yer alan sperm ve ovum hücreleri dışında, vücuttaki tüm hücreler mitoz bölünme ile çoğalırlar ve 23 çift olmak üzere toplam 46 kromozom içerirler.Testis ve overlerde ise mayoz bölünme olur ve hücrelerin genetik materyalleri iki önemli parçaya ayrılır. Mitoz ve Mayoz bölünme aşağıdaki şekilde ayrıntılı olarak gösterilmiştir.
Bu durumda spermatozoa ve oosit, 23 çift değil 23 tek kromozom içerir. Sperm hücresi 22 otozomal kromozoma ilave olarak X yada Y kromozomu içerirken, karşı cinsteki oosit 22 otozomal kromozom ve bir adet X kromozomu içerir. Sonuçta döllenme olur, sperm ile ovum birleştiğinde spermden gelen 23 tek kromozom ile ovumdan gelen 23 tek kromozom birleşir ve oluşan embryo’da 23 çift yani 46 kromozom olur. İşte sıkıntı da tam bu noktada başlamaktadır. Çünkü Down sendromunda hücrelerde 46 değil toplamda bir fazla yani 47 kromozom vardır ve fazla olan kromzom 21. kromzomdur. Normal bireylerde 21. Kromozom çift olarak bulunurken ( 2 adet ), Down’da 3 adet bulunur. Yani Down’da 21. kromozomdan 2 değil 3 tane vardır. Çünkü hücrenin akrosentrik bölünmesi sırasında hata olmuştur. Bilindiği gibi mayoz bölünme sırasında kromozom çiftleri birbirinden uzaklaşarak farklı hücrelere dağılımı eğer dengeli olmazsa, yani kromozomların tam ve eşit olarak paylaşılması olmazsa ( NONdisjunction = ayrılamama ) bu durumda : 21 nolu bir çift kromozom ayrılmaz ve bu kromozom çifti ayrılmayıp bölünen hücrelerden herhangi birine bir bütün yani çift olarak geçer. Nondisjunction’da ortaya çıkan hücrelerden birinde 22 kromozom varken diğerinde 24 kromozom bulunur. Bundan sonra yaşama ister 22, ister 24 kromozom taşıyan hücre devam etsin, döllenme sonrası artık normal dağılım olmayacaktır. Hayata devam eden 2 tane 21. kromozomdan içeren toplamda 24 kromozomlu mesela bir oosit hücresi, normalde olması gerektiği gibi 1 tane 21. kromozom taşıyan mesela bir sperm hücresi ile birleştiğinde , oluşan embryo’da 21. Kromozomdan 3 tane bulunacakır. İşte bu duruma Trizomi 21 yani Down sendromu denir. Down sendromu vakalarının neredeyse tamamında iki tane 21. kromozom taşıyan anormal hücre genellikle oosit hücresidir. Oosit’deki nondisjunction durumun nedeni ileri anne yaşı olabilir. Buna rağmen yine de Trizomi 21’li bebeklerin %80’inin 35 yaşından genç annelerin hamileliklerinden doğdukları unutulmamaldır. Fakat yine de anne yaşının ve gebelik yaşının ilerlemesinin Down sendromu oluşturma yönünde bir katkı yaptığı aşikardır. Canlı doğan bebeklerde Down sendromu insidansı 1/800 iken, trizomi 18 insidansı 1/6000, trizomi 13 ( Patau sendromu )insidansı ise 1/ 10 000’dir.Günümüzde artan teknoloji, artan iler maternal yaş ve mayozda ayrılmama nedeni ile tüm trizomi 21’li gebelik riski % 70 artmıştır. Diğer yönden mesela hiç 21. kromozom içermeyen 22 kromozomlu mesela bir sperm hücresi, normal yapıda bir ovum hücresi ile birleştiğinde sadece 1 adet 21. kromozomu olan toplamda 46 değil de 45 kromozomlu bir embryo oluşur ( MONOZOMİ ), fakat gebelik doğum olmadan abortus ile sonuçlanır. Akrosentrik Translokasyona neden olan NONDİSJUNCTİON’un en sık görüldüğü kromozom 21. Kromozomdur.Bu durumun daha az görüldüğü kromozomlar ise 13. ve 18. Kromozomlardır. Aslında yukarıda buraya kadar anlattığımız, translokasyondan daha ziyade NONDİSJUNCTİON ile ilgilidir ve Down sendromunun % 95‘inin nedenidir. Oysa Down Sendromunun Akrosentrik Translokasyon sınıfına girmesini sağlayan kısmı % 5 ‘den bile azdır. İşte bu Trizomi 21 olgularının çok az bir kısmında translokasyon daha belirgin olur. Fazla olan 21. kromozom serbest halde dolaşmaz gider kendisi de kırık olan 14.kromozoma yapışır ki buna da Robertsonian Translokasyonu denir.
Aslında fazlalık olan kromozom da 14’e yapıştığı için, ortada fazlalık kromozom kalmaz ve Karyotip olarak bu kişide 46 kromozom görülür, fakat 14. kromozom normalden daha büyük görülür. Bazen de 21 nolu kromozomun tamamı ile 14 nolu kromozomlardan birinin tamamı ile birleşip tek ve büyük bir kromozom haline gelirler. Bu durumda da kişide 45 kromozom vardır. Evliliklerinde Down sendromlu çocuk doğar. Eğer bebeğe hatalı yani üzerine 21. Kromozomun biri yapışmış 14. kromozom geçer ve diğer normal 21. kromozom geçmez ise, bu bebek evlendiğinde 2 adet 21. Kromozomu olur ve translokasyon taşıyıcısı olur. Fakat şunu da unutmamak gerekir ki az da olsa hiç problem çıkmayabilir. Bu durumda da bebeğe normal olan 14. kromozom ile birlikte normal olan 21. kromozom geçer ve bebek tamamen normaldir. Başka bir Down sendromu türünde de hücre yapıları birbirinden farklı olan mosaisizm görülür. Trizomi 21 gibi fazladan kromozom olursa, bu fazla genler ( mesela allele’ler ) aşırı miktarda özel proteinlerin sentezine ve birikmesine neden olurlar ( over expression ). Bu fazla miktarda exprese olan proteinler Superoksit Dismutaz ( SOD 1 ), Sistationin Beta Sentaz, COLLAGEN 6A1 gibi proteinlerdir. Bunlara bağlı erken yaşlanma, bunama, immün sistem bozukluğu, DNA tamirinde bozulma, kalp anomalileri, zeka geriliği, iskelet anomalileri, LÖSEMİ, Duodenal Atrezi gibi durumlarda artış olur ( Biyokimya 2011 TUS SORUSU ). Aslında 21 numaralı kromozom çok küçük bir kromozomdur ve 250 civarında az sayıda gen içerir. Down sendromlu bireylerde dış görünüş birbirlerine benzese de, ortaya çıkan hastalık ve anomaliler, hatta zeka düzeyleri bile birbirlerinden farklılıklar gösterir. Örneğin kalp anomalisi, hipotiroidi, epilepsi gibi rahatsızlıklar her hastada görülmez. Bunun nedeni kişiden kişiye göre bilemediğimiz bir olasılık formülüyle fazla olan allele kısımların farklılık arzetmesi, bunun sonucunda da fazla eksprese olan proteinlerin kişiden kişiye değişmesidir. Bu değişik durumların bir ikinci nedeni de allele’lerin her bireyde kendini aynı şekilde ifade edemeyişidir, bireyden bireye değişen penetrans göstermesidir. Her ne kadar yenidoğan bir bebekte down sendromu nedeniyle birtakım ortak fiziksel özellikler olsa da, Down sendromunda kesin tanı ancak kromozom analizi ile konur. Bununla birlikte : Hipotoni, küçük burun ve burun kökünün basık olması, Gözün iç kenarlarında tipik görünüşlü deri kıvrımları (epikantus), anormal yapılı ve düşük yerleşimli kulak kepçeleri , el ayasını ortadan yanlamasına boydan boya ikiye bölen Simian çizgisi, eklemlerde hiperfileksibilite , el küçük parmağında ortadaki kemiğin olmaması, ayak başparmağı ve ikinci parmak arasında ayrıklık, kısa ekstremiteler, Diastasis recti nedeniyle Umblikal herni, dilin ağıza oranla çok büyük olması, işitme problemleri, GİS rahatsızlıkları, geç yürüme ve konuşma gibi fark edilebilen özellikler de down sendromu lehinedir. Ama unutmamak gerekir ki, bu fiziksel özellikler normal bireylerde de görülebilir. Aşağıdaki şekilde Trizomi 21 yani Down sendromunun karakteristik özelliklerinden birkaçı gösterilmiştir.
Down sendromlu kişiler neredeyse normale yakın yaşam süresine sahiptirler. Ortalama olarak normal yaşam süresinden % 15 civarında daha kısa yaşarlar. Down sendromlu erkelerin üreme fonksiyonları ( fertilite ) hemen hemen hiç yoktur. Kadınlar ise % 50 oranında fertildir. Hamilelikte, doğacak çocuğun Down sendromunu tanımaya yarayan 3 grup test vardır. Bunlar: Erken Dönemde ( 11-14 hafta ) Ultrasonla ense kalınlığı ölçümü, Risk Tarama testleri ve Karyotip inceleme ( Amniosentez ve Koriyon Villus Örneklemesi ) testleridir. Eğer Risk tarama testlerinde hastalığı ortaya çıkabileceği yönünde bir şüphe, risk görülür veya sezilirse, derhal Karyotip İnceleme Testi yapılmalıdır. Öte yandan ultrasonografi incelemeleri Trizomi 21 açısından riskli bebekleri ayırt etmede çok önemlidir. Ense kalınlığının artması, Kısa Femur, el küçük parmaklarında kısalık gibi bulgular down sendromunu düşündürmelidir. Bu riskli gebelikleri doğru olarak yakalama ( DR : Detection Rate ) oranı yüksek olduğu takdirde, FPR ( yalancı pozitiflik oranı ) düşük olduğu takdirde bu test güvenilir olur. Buna bir de OAPR ( Odds of being affected given a positive result ) yani Pozitif prediktif ( öngörü ) değer ( Positive Predictive Value ) yüksekliği eşlik ederse bu tarama testi hayli güvenilir demektir. Tarama testi POZİTİF çıkarsa, tanı koydurucu testler ( Chorion Villus Sample , CVS , amniyosentez ) yapılmalıdır, bu testlerde de gebeliğin kayıp oranı % 0.5 – 1’dir.Aşağıdaki şekilde Down Sendromunu doğru yakalayan prenatal tarama testleri DR oranları ile birlikte gösterilmiştir.
