by Ortalama son 3 aylık şeker ölçümü:
Hemoglobin, kanda alyuvar ( eritrosit , kırmızı kan ) hücrelerimizin içinde bulunan ve oksijenin dokulara taşınmasını sağlayan en önemli yaşam moleküllerimizden bir tanesidir ve protein yapısında olup, kanda şekerle birleşme eğilimindedir. Şekerle bağlanmış hemoglobine, glukoza atıf yapılarak, glikozilleşmiş (glikozillenmiş ) hemoglobin adı verilir yani Hemoglobin A1c
denir.
Normalde bir yetişkinde % 97 HbA, %2.5 HbA2 ve % 0.5 HbF bulunur.
Diyabetlilerde yani şeker hastalarında kan şekerinin yükselmesi ve uzun süre yüksek düzeyde kalması,özellikle kapiller ( kılcal ) damarlarımızın endotel adı verilen damar iç duvar yüzeylerinde hasara yol açar,o bölgeye zarar verir.
Sonuçta kılcal damar yapısı bozulur,daralır,tıkanır hatta patlar bile.Böylece kılcal damarların beslediği organlar kan ile birlikte besleyici moleküllerden de mahrum olacaklarından, bu organlar hasara uğrar.
Halbuki ilk şeker kamışı yenilip ağız tatlandığında bu kötü etkiler hiç akla gelmemişti ( Bakınız : Karikatürlerle Tıp Tarihi, Dr. Ali COŞKUN ).
Diyabetli bir hastada kan şekerinin yüksek düzeyde gitmesi, hele hele uzun süre yüksek düzeyde kanda seyretmesi, damar ve organ hasarı riski nedeniyle istenmez, mutlaka önlem alınması gereken bir durumdur. Fakat öncelikle böyle bir durumun olup olmadığı yani, kan şekerinin yükselip yükselmediği ve eğer yükseldiyse de bu durumun ne kadar uzun sürdüğü tesbit edilmelidir.
Bilindiği gibi kan şeker düzeyinin yükselip alçalmasını, açlık, tokluk, stres, infeksiyon, egzersiz, hormonal değişmeler gibi çeşitli faktörler çok kolayca etkileyebilmektedir.
Bu değişiklikler gün içinde ve günden güne büyük oranda farklılıklar gösterebilmektedir. Böylesine geniş kan şekeri değişimlerinin aylarca olabileceğini düşündüğümüzde, anlık olarak ölçülen sadece Glukoz düzeyinin, ne kadar yetersiz bir gösterge olduğunu da anlarız. Hele sadece açlık kan şekeri ölçümüne mahkum olmak, zamanının çoğunu tok karnına geçiren şeker hastaları için oldukça yetersiz bir göstergedir. Üstelik bu ölçüm, tüm gün içinde ve günler arasında, hatta son 3 ayda kan şekerimiz nasıl gitmiştir? Bize hiçbir fikir veremez.
Yani esas öğrenmemiz gereken aylar boyu ortalama kan şeker düzeyimiz nasıl seyretmiştir?
Aşağıdaki şekilde antik Mısır’da şeker hastalığının tanımı karikatürize edilmiştir.
Hemoglobin A1c değeri, yani Glikozile Hemoglobin
düzeyi tam da bu soruya cevap verir. Hb A1c düzeyi Şeker hastasının son üç aydaki kan şekeri ortalamasını yansıtır. Buna Glukoz’un hafıza testi ( Glucose Memory Test )
de denir.
HbA1c Testi,120 gün yaşayan ve daha sonra dalakta parçalanan kırmızı kan hücrelerine dayalı bir testdir.Kısaca HbA1c,son 2-3 ay içindeki ortalama kan glukozu düzeyini vermektedir.
HbA1c güvenli bir Laboratuvar merkezinde düzenli aralarla (en az 3-4 ayda bir) takip edilirse, bu bize glisemik kontrolünüzün ( Kan şeker düzeyinizin ) yıl boyunca nasıl olduğunun iyi bir özetini verecektir. İşte tam olarak da istenen budur.
İdrarda glukoz ‘un olup olmadığına bakan ilk hekimler, Hint hekimleridir. Yukarıdaki karikatür bunu anlatmaktadır.
Her diyabetlide yani şeker hastasında veya Diyabet şüpheli vakalarda ,üç ay’da bir aralıklı olarak (gerek olursa biraz daha sık) HbA1c düzeyine ( Glucose Memory Test ) bakılmalıdır.
HbA1c testi bir izlem – değerlendirme testidir, asla bir teşhis koyma ve toplumdaki şeker hastalarını ortaya çıkarmaya yarayan bir tarama testi değildir. Yani HbA1c ile diabet tanısı konulmaz sadece önceden diabet olduğu bilinen bir hastanın izlemi ve değerlendirilmesi yapılabilir. Çünkü Şeker hastalığı tanısı, glukozun kan şeker düzeyinin yüksekliği ile konulur. Aşağıda bu değerlendirme ölçeği gösterilmiştir.
HbA1c, Eritrosit yarı ömrü ile ilişkili olarak ( 120 gün ), yaklaşık olarak son 3 aylık glukoz kontrolünü gösterir. Tok karnına da ölçüm yapılabilir. İbni Sina, Şeker hastalığına SU ÇARKI ismini vermiştir.
Normal bireylerde HbA1c’de üst sınır : % 5.7’dir. Aslında böyle olsa da her yöreye ve laboratuvara özgü üst değer ve referans aralıkları, o laboratuvar birimince yeniden oluşturulmalıdır. Diyabette tedavi hedefi ise bu değeri kesinlikle %7′ nin altında tutabilmektir.
Ölçülen ve bulunan HbA1c’nin %50’si son ay’ın glukoz monitorizasyonunu, % 30’u bir önceki ay’ın, % 20’si de üç ay önceki glisemik değişikliklerin monitorizasyonunu bildirir. Bu nedenle her 3 ayda bir ölçülmelidir.
HbA1c’de %1’lik artış, kan glukozu’nun yaklaşık 35 mg/dl arttığını bildirir.
Diyabet ismi ilk defa Anadolu topraklarında hekim ARATEUS tarafından konulmuştur ve bu durum aşağıdaki şekilde karikatürize edilmiştir.
Glikozile Hemoglobin ( HbA1c / HbA1 ), nonenzimatik olarak glukoz kalıntısı eklenmiş hemoglobindir. Kanda glukoz konsantrasyonu artarsa bağlanma yani glikozilasyon da artar.
HbA1c, HbA1’in % 80’nini oluşturur. Aslında glukoz tüm hemoglobinlere takılır ( irreversible ). Glukoz hemoglobine bağlanınca, hemoglobinin oksijen transport işlevi bozulur.
Bu nedenle HbA1c ne kadar yükselirse mikrovasküler komplikasyonlar o kadar sık görülür. Yani damarların içindeki kan yeterince oksijen taşıyamaz ve dokular oksijensiz kalır, bu iskemi akabinde de enfarktüse zemin hazırlar.
Biraz da şeker ile hemoglobinin ( Hb ) kimyasal bağlanmasını irdelersek :
Bu olay esasında : HbA’nın beta zincirinin N-terminal Valin‘in amino grubuna glukozun bağlanmasıdır. Glukozlanmış hemoglobinin ise lizin rezidülerine glukoz bağlanmasıdır. Eğer bu amino grubuna F 1,6 BF bağlanırsa HbA1a1, G6F bağlanırsa HbA1a2, Piruvat bağlanırsa HbA1b oluşur. HbA1c’ nin en etkili ölçüm yöntemi HPLC ( High Performance Liquid Chromatography ) yöntemidir. Glikozillenmiş bu hemoglobinler Boronat affinity HPLC yöntemi ile ve borat affinite yöntemi ile de belirlenirler. Sonuçlar genellikle toplam hemoglobinin % değeri olarak verilmektedir. Ölçüm yöntemleri arasında kullanılan Affinite kromatografisi de hassas bir yöntemdir fakat laboratuarlar arası varyasyon ( CV %9 ) çok yüksektir ( CV < % 3-5 olmalı ), yani tutarlılık yoktur. Bu nedenle her laboratuvar yöneticisi, Vücut kitle indeksine göre obez olmayan ve kan şekeri <100 mg/dl olan kişilerden, kendi havuzunu oluşturup referans değerlerini orijinal olarak kurmalıdır.
Test İnterferensleri ( Yalancı veya gerçek olarak sonucu etkileyen parametreler):
Numune venöz kandan EDTA’lı tüpe
alınır. Eritrosit ömrünü azaltan sebepler (kan kaybı, hemolitik anemi, hemoglobinopati ), Alkolizm, Opiat kullanımı, C ve E vitaminleri
yalancı negatif HbA1c sonuçlarına neden olurlar. Salisilatlar da hemoglobini asetilleyeceğinden HbA1c ölçüm değerini azaltırlar. Vitamin C bazı ölçümlerde yalancı pozitif ( falsely positive ) sonuçlara da neden olur. Karbamile olmuş hemoglobin, HbA1c sonuçlarını artırır. Buna neden olan faktörler : Propranolol kullanımı, Morfin kullanımı, Hidroklorotiazid kullanımı, Üremi, Hipertrigliseridemi ve Hb F fazlalığı’dır. Sonuçlar CV > %15 olursa testler tekrarlı verilir.
Fruktozamin :
HbA1c ölçümüne akraba ölçümdür. Tek farkı burada hemoglobin yerine albumin proteini kullanılır, edta’lı kan yerine serum kullanılır
ayrıca bu gösterge son 3 aylık şekeri değil, son 2 – 3 haftalık ortalama şekeri göstermektedir.
Plazmadaki glikozillenmiş yani şekerlenmiş proteinlerin göstergesidir.
Nonenzimatik Glikozillenen proteinlerin % 90’ı da albumin olduğu için de burada albumin kullanılır. Serum albumin yarı ömrü 14 – 20 gündür. Fruktozamin de maksimum olarak son 2- 3 haftalık glisemik değişiklikleri ( şekerin kandaki seyri )yansıtır.
Özellikle gebelikte kısa süreli glukoz seyrini değerlendirmek için ve hemolitik anemi – hemoglobiopati gibi nedenlerle HbA1c bakılması yanıltıcı olabilecek hastaların izlenmesi için HbA1c yerine fruktozamin çalışılır. Ancak karaciğer hastalıkları sonucu albumin değişikliği yapan durumlarda da sonuçları yanıltıcı olabilir. Gereken hastalarda fruktozamin düzeyleri her ay ölçülmelidir.
Ürik asit yüksekliği, trigliserid ve bilirubin yükseklikleri, Hemoglobin yükseklikleri FRUKTOZAMİN düzeyini yalancı olarak artırırlar. Pyridoxine , Ascorbic asit, seruloplazmin ise Fruktozamin üretimini inhibe ettikleri için Fruktozamin ölçümünü düşük değerde tutarlar. HEPARİN de testi interfere eder ( bozar ).
Fruktozamin düzeyi serumda ölçülür, referans aralığı total proteinin % 1- 2 ‘sidir.
Mikro mol cinsinden ise, Fruktozamin serum düzeyi 202 – 282 mikromol/L
arasında olmalıdır.
Aslında her protein glikozillenebilir. Fakat şunu unutmayalım, şekerlenen yani glikozillenen protein işlevini kaybeder, yapması gereken görevi yerine getiremez.
Örneğin bir yerimiz kesildiğinde kanamayı durdurmak için harekete geçen pıhtılaşma faktörlerinin reaksiyonu sonunda, kanı pıhtı halinde tutan Fibrin proteini glikozillenirse, plazmin ile etkileşimi zayıflar, fonksiyonunu yitirir.
Yarı ömrü daha uzun olan kollajen, DNA gibi yapılarda da glikozilasyon görülür ve stabil olan AMADORİ ürünleri oluşur. Amodari ürünleri, hiperglisemi ile artar ve eğer glisemi kontrol altına alınırsa bile azalmaz ve birikim gösterir. Bunun sonucunda pro koagülan durum ve vazokonstriksiyon artacaktır. Sonuçta damar tıkanıklığı artar. Amodari ürünlerinin oluşumunu AMİNOGUANİDİNLER önlemektedir.
