by İdrar’da Hematüri, Hemoglobinüri, Hemosiderinüri, Myoglobinüri tesbiti :
Eritrositlerin idrara patolojik sayıda çıkmasına hematüri denir. Aşırı yoğun egzersiz yapan sağlıklı kişilerde veya tüketici maraton koşusu sonrasında mesane mukozasının kanaması sonucu hematüri görülebilir, normaldir. Çok az miktardaki hematüri mikroskobik olarak tesbit edilemeyebilir. Yani eritrositler mikroskopta görülemeyebilir. Çünkü, eritrosit zarı ( ghost ) idrarda eriyebilir, fakat bu durumda eritrosit içinde bulunan hemoglobin, eritrosit dışına idrara çıkabilir. Bu nedenle bu gibi durumlardan şüphelenilirse, idrarda serbest hemoglobin ölçümü yapmak daha doğru bir karar olur. Çünkü eğer idrar alkali bir hal almışsa, hipostenürik ( <1.010 ) bir yoğunluğa sahipse o takdirde ghost erir, eritrositler parçalanır, hemoglobin serbest halde idrara çıkar. Bu nedenledir ki idrarda serbest hemoglobin ölçümü ( hemoglobinüri ) yapabilmek, bize her zaman daha ayrıntılı bilgi verir. Eğer bir idrarda hemoglobinüri var ise, o kişide intravasküler hemoliz vardır diye düşünmemiz gerekir.
Şekil 1 : Solda Mikroskop görüntüsündeki Hematüri ve sağda HEME yapısı.
Normal bir insanda yaklaşık olarak bir adet eritrosit hücresi içersinde 30 pg hemoglobin vardır.Kanda Haptoglobin ile taşınan hemoglobin, etrafında bağlanacak başka bir haptoglobin bulamazsa yani haptoglobin, ortaya çıkan aşırı hemogobin yüzünden sature hale gelirse, hemoglobin haptoglobine bağlanamaz ve serbest halde renal glomerüllerden geçebilir. Bu şekilde tübüllere salınan serbest hemoglobin, proksimal tübüllerden yeniden reabsorbe edilebilir. Reabsorbe olmayan kısmı da idrara çıkar ve hemoglobinürinin klinik tablosu ortaya çıkar.
Şekil 2 : Hemoglobinüri’nin başlıca nedenleri.
Hemoglobin katabolizması sonucu ortaya çıkan demir, Ferritin ve hemosiderin yapısına girer. Hemoglobinüri de belirgin hemoliz varsa, yaklaşık olarak 3 günden sonra hemosiderinüri görülür. Hemosiderinüri görüldüğünde bir maskeleme yapar ve bu şekilde idrarda hemosiderin olan vakalarda, birçok reagent strip metodu hemoglobin negatif olarak okuma yapar.
Hemosiderin pigmentinin idrarda görülmesi aslında kronik hemolitik durumu gösterir. Hemosiderinüri, hemoliz bulgularından biridir. Hemoliz’in diğer bulguları ise : Bilirubin artışı, Laktat Dehidrogenaz artışı, idrarda demir çıkışının artışı ve haptoglobin azalışıdır.
Rhabdomiyoliz sonucu kas lifleri tahrip olunca kana kısa süreli de olsa miyoglobin çıkar. Kana kısa süreli de olsa çıkan miyoglobin derhal idrara çıkar. Böylece miyoglobinüri meydana gelir. İdrarda miyoglobin, hemosiderin’e göre daha koyu ve daha kırmızı görünür.
Miyoglobinüri, wushu ( kung fu ), kick box, karate, taekwon do ve benzeri şiddetli mücadele sporları yapanlarda, aşırı egzersiz yapanlarda ve maraton koşucularında sık görülebilir. Bu durumların haricinde, miyoglobinüri başka nedenlerle de meydana gelebilmektedir. Bu durumlar : Dermatomiyozitis, kas fosfofruktokinaz ve adenozin monofosfat deaminaz eksiklikleri, mitokondriyal protein yetersizlikleri olarak gösterilebilir.
Miyoglobinüri, idrarda tesbit edilmeden önce bazı sinyaller verebilir. Örneğin kaslarda hassasiyet olması veya kas kramplarının sıklığı, idrarda miyoglobin görüleceğine delalet edebilmektedir. Bu nedenle tüm laboratuvar testlerinde olduğu gibi, her zaman klinik anamnez hatta semptomların tesbiti ve detaylı bir hasta muayenesinin hepsi bir bütün olarak doğru teşhisin ayrılmaz bir parçasıdır.
İdrar strip analizinde hemoglobin ve protein artmış olarak bulunduğunda, serumda ise bunu doğrulayacak şekilde kreatinin kinaz enzimi ve aldolaz enzimleri belirgin olarak arttığında sonuç bizi miyoglobinüriye ulaştırır. Buna karşın serumda haptoglobin düzeyleri normaldir. Bu testlerin yapılması, hemoglobinüri ile miyoglobinüri ayırımının yapılabilmesi için gereklidir.
Şekil 3: Hemoglobinüri ve Miyoglobinüri arasındaki farklar.
İdrarda strip analizlerinde HEME analizi yapabilmek çok önemli bilgiler verir bize.Hemoglobinde 4 adet HEME, miyoglobinde ise 1 adet HEME vardır. HEME’nin en önemli özelliklerinden bir de sanki bir peroksidaz gibi enzim aktivitesi vardır. Bu nedenle HEME peroksidaz enzim aktivitesine sahip olduğu için, HEME tesbitinde onun bu özelliğinden yararlanılır. Peroksidaz aktivitesi gibi aktivite gösteren HEME, hidrojen peroksit’i parçalar suya dönüştürür. Hidrojen peroksit ( H2O2 ), su’ya ( H2O ) dönüşünce bu moleküldeki OKSİJEN’in değer değişikliği reaksiyonu belirler. H2O2’deki oksijen -1 değerlidir. H2O’daki oksijene dönüşürken -2 değere düşer. Yani oksijen, değerlik kaybetmiş yani indirgenmiş olur. Fakat bu şekilde yükseltgenme –indirgenme reaksiyonlarında bir molekül indirgenirken, başka bir molekül de yükseltgenir. Bu reaksiyonda da yükseltgenmesi için redükte formda bir renk verici madde ortama ilave edilirse, bu renk verici madde yükseltgenir oksidize hale gelir. Aşağıda gösterilen bu reaksiyon, HEME’nin peroksidaz aktivitesi özelliği kullanılarak HEME tesbiti yapılmış bir durumu göstermektedir. Bu reaksiyonda redükte kromojen denen madde BENZİDİN’dir ve bu test de BENZİDİN testi olarak bilinir.
Şekil 4: HEME bulunan iki yapı ve HEME’nin peroksidaz benzeri aktivitesi.
Bu reaksiyon Benzidin ile hidrojen peroksit arasındaki ( H2O2 ) oksidoredüksiyon reaksiyonudur. Hidrojen peroksitdeki oksijen atomu indirgenirken, Benzidin oksitlenerek DEHİDROBENZİDİN haline gelir ve yeşil-mavi renk verir. Bu test hem hematüri’de hem de hemoglobinüri’de pozitif reaksiyon verir. Benzidin testi Lökositüri’de de yanlış pozitif reaksiyon verir. İdrarda askorbik asit çıkışında yani idrarda aşırı C vitamini bulunuşunda ise bu test yanlış negatif sonuç verir. Çünkü C vitamini anti oksidandır ve C vitamini, benzidindeki bu yükseltgenmeyi önler. Aslında bir çok anti oksidan ilaç bu şekilde yalancı negatif reaksiyon vermektedir.
